"Psychoanalityczna a behawioralno-poznawcza terapia lęku"

"Psychoanalityczna a behawioralno-poznawcza terapia lęku"

Autor: Ewelina Matusiak

***Ze względu na charakter publikacji pominięte tu zostały dane bibliograficzne.

SPIS TREŚCI:
Wstęp
Rozdział I. Psychoanaliza
1.Wprowadzenie
2.Etiologia lęków - lęk kastracyjny - na przykładzie małego Hansa
3. Kompleks Edypa u kobiet
4.Lęk realny a lęk neurotyczny
5.Metody leczenia lęku
Rozdział II. Behawioryzm
1.Historyczne źródła behawioryzmu
2. Lęk jako wyuczona reakcja na bodźce zewnętrzne
3. Elementy poznawcze w terapii behawioralnej
Rozdział III. Teoria i terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych.
1. Lęki uogólnione
1.1 Leczenie zaburzeń lęku uogólnionego w oparciu o terapie poznawczo- behawioralne
2. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
2.1 Terapia poznawczo-behawioralna obsesji i kompulsji
3.Fobie społeczne
3.1. Terapia poznawczo-behawioralna fobii społecznych
4. Modele napadów paniki
4.1. Terapia poznawczo-behawioralna napadów paniki
5. Zaburzenia lękowe okresu dzieciństwa
5.1.Modele lęku dziecięcego
5.2. Terapia zaburzeń lękowych okresu dzieciństwa (indywidualna, rodzinna, grupowa)
6. Wady i zalety teorii i terapii poznawczo-behawioralnej
Rozdział III. Psychologia humanistyczna
1. Podstawowe postulaty psychologii humanistycznej
2. Co może stać się przyczyną ludzkiego lęku?
3. Leczenie lęku
Zakończenie

WSTĘP

„Lęk, podobnie jak gorączka, wskazuje,
że wewnątrz człowieka toczy się walka.
Tak jak gorączka jest symptomem wskazującym,
iż organizm mobilizuje swoją energię fizyczną
i prowadzi zmagania z zakażeniem (…),
tak lęk jest dowodem, iż człowiek prowadzi
walkę psychiczną lub duchową. ”
( Rollo May, Man`s search for himself ).

Już od czasów Renesansu zagadnienie strachu i lęku było przedmiotem wielu traktatów i refleksji. Filozofowie tacy jak Pascal, Kierkegaard czy Spinoza próbowali odkryć przyczyny tych emocji i określić ich wpływ na ludzkie życie. Również uczucia lęku i strachu znalazły się w kręgu zainteresowania psychologii naukowej. Psychologowie behawioralni badali „relacje istniejące między bodźcami zewnętrznymi a reakcjami lękowymi; dzięki wielu eksperymentom udało im się wykryć prawa rządzące uczeniem się i oduczaniem zachowań lękowych”. Ponadto owe emocje stały się przedmiotem dyskusji wielu teologów, pedagogów, socjologów i fizjologów. Pomimo że, jak nauczał Spinoza,nadzieja i strach to dwie strony jednego medalu, zagadnienia lęku i strachu zawsze budziły większe zainteresowanie i przykuwały więcej uwagi uczonych. Wydaje się, że takie podejście nie jest przypadkowe, ponieważ ludzi zawsze interesowało bardziej to, co nie jest do końca zrozumiałe, jasne i wytłumaczalne. A z pewnością taka emocja jak lęk właśnie do tej sfery należy.
Analiza lęku stanowiła ważną część teorii Freuda. Nie zawsze jednak tak było. W początkowych stadiach rozwoju psychoanalizy „Freud i jego uczniowie nie doceniali lęku; przyjmowali, iż jest on czysto fizjologiczną reakcją na frustrację związaną z orgazmem seksualnym”. Dopiero w późniejszych latach Freud zwrócił uwagę na zagadnienie lęku i stał się on dla niego ważnym sygnałem „wewnętrznego niebezpieczeństwa i objaw zaburzeń neurotycznych”. Badania i publikacje współczesnych psychoanalityków rzuciły całkowicie nowe światło na zagadnienie lęku. Uczeni, tacy jak Karen Horney starali się wskazać, iż emocja, jaką jest lęk, „jest źródłem największych nieszczęść i dramatów współczesnego człowieka”. Toteż we wstępie do pracy postaram się odpowiedzieć na kilka fundamentalnych pytań, takich jak: Czym właściwie jest lęk? Czym różni się od strachu? Oraz jakie sposoby ucieczki przed nim proponuje nam nasza kultura? na podstawie książki Karen Horney pod tytułem Neurotyczna osobowość naszych czasów.
Czym różni się lęk od strachu? Często w potocznej mowie używane są zamiennie, jednakże wydaje się, że między nimi występuje widoczna różnica. Aby pełniej ją przedstawić posłużę się pewnymi przykładami. Kiedy ktoś obawia się publicznie zreferować zagadnienie, które jest mu bardzo dobrze znane lub gdy boi się nawet niewielkich wysokości, wtedy możemy mówić o lęku. Natomiast, jeśli ktoś podczas wędrówki w górach zabłądzi, gdy zbliża się burza, wtedy nazwiemy to strachem. Najprościej rzecz ujmując różnica jest taka, że strach jest formą reakcji proporcjonalną do zagrożenia a lęk jest formą reakcji nieproporcjonalną do niebezpieczeństwa. Przy takim uzasadnieniu trzeba przyjąć przesłankę, iż sprawa proporcjonalności danej reakcji jest uzależniona od zasobu wiedzy i zwyczajów kultury, w której dany człowiek żyje. Chodzi mi tu głównie o lęki przed tabu kulturowymi. Człowiek będący członkiem plemienia, w którym przykładowo zabrania się jedzenia pewnych pokarmów, w momencie złamania nakazu odczuje śmiertelny lęk, podczas gdy ktoś z zewnątrz uzna tę obawę za irracjonalną i bezpodstawną. Wraz z tym przykładem można uzupełnić definicję strachu i lęku o jeszcze jedną różnicę. W przypadku strachu to zagrożenie jest zazwyczaj widoczne, jest to reakcja na niebezpieczeństwo z zewnątrz, które może zagrażać naszemu życiu. Jest to sygnał alarmowy do ucieczki. W przeciwieństwie do strachu, przedmiot lęku jest subiektywny, często ukryty.

Objawy lęku „są ogromnie różne: może on przybrać formę rozlaną albo występować w postaci ataków lękowych; może być powiązany z konkretnymi sytuacjami czy rodzajami zajęć, na przykład wysokością, ulicą, wystąpieniami publicznymi; może mieć konkretną treść, na przykład lęk przed chorobą psychiczną, rakiem, połknięciem szpilki”. Ludzie o zaburzeniach lękowych często sami mają takie poczucie nieadekwatności. Atak lęku jest uczuciem naładowanym emocjami negatywnymi, toteż dla osoby, którą ogrania paroksyzm lęku, jest niezwykle przykrym doświadczeniem. Dlatego też chorzy często boją się już samego wystąpienia ataku, więc odczuwają lęk przed lękiem. Ktoś może być człowiekiem odważnym i aktywnym, jednakże w obliczu lęku staje się bezbronny. Z tym wiąże się kolejna cecha zaburzeń lękowych - irracjonalność. Społeczeństwo kładzie nacisk na czynnik racjonalny, praktyczne myślenie i działanie. Lęk jaki nas ogrania z irracjonalnych powodów, sprawia, że mamy wrażenie, że coś z nami dzieje się nie tak, odczuwamy, że coś się rozregulowało. Mamy poczucie wewnętrznego rozbicia i braku zaufania nawet do samych siebie. Czujemy się zawiedzeni przez własne ja. Toteż, „im bardziej (…) beznadziejnie człowiek czuje się zaplątany w skomplikowaną sieć własnego lęku i mechanizmów obronnych i im bardziej kurczowo musi trzymać się złudzenia, że we wszystkim jest bezbłędny, tym bardziej odruchowo odrzuca jakiekolwiek insynuacje, że coś jest z nim nie w porządku i że coś należałoby zmienić - nawet jeśli te insynuacje mają charakter pośredni lub ukryty”.
Kultura, w której żyjemy otwiera nam cztery drogi ucieczki przed lękiem, a mianowicie „racjonalizację, zaprzeczanie, odurzanie czy wreszcie unikanie myśli, uczuć, dążeń i sytuacji mogących wywołać lęk”. Pierwszym sposobem oddalenia od siebie lęku jest racjonalizacja. Najprościej mówiąc, próbujemy zamienić irracjonalny lęk w uzasadniony i racjonalny strach. Chcemy sami przed sobą wytłumaczyć źródło naszej bezradności i uporać się z nim. Pomijając psychologiczną stronę takiego zabiegu, trzeba uznać, że w rzeczywistości nic on nie zmienia. Przykładowo, nadopiekuńcza matka będzie starała się zracjonalizować swoje obawy o dziecko, pomimo że są one bezpodstawne, nieuzasadnione i nieproporcjonalne do niebezpieczeństwa. I ilekroć będziemy próbowali jej to wytłumaczyć, tym silniej będzie broniła podstaw swego zachowania. Można stwierdzić, że taka osoba sama przed sobą gra kogoś innego niż jest. Nie czuje się więźniem własnych emocji, ale uważa się za aktywnie wpływającą na rzeczywistość i kontrolującą sytuację. Oznacza to ucieczkę przed prawdziwą konfrontacją z samym sobą. W pewnym sensie ta ucieczka jest podszyta egoizmem, ponieważ wysoką cenę za nadopiekuńczość matki płacą jej dzieci. Osoba, która redukuje swój lęk poprzez racjonalizowanie go, trzyma się kurczowo iluzji, że to, co robi jest jedyną słuszną drogą. Jest to swoistego rodzaju chęć pozbycia się odpowiedzialności za własne czyny.
Kolejną z metod jest całkowite zaprzeczanie istnienia lęku w ogóle, wypieranie go ze świadomości. Często przy uporczywej próbie wymazania lęku, uwidaczniają się objawy wegetatywne, na przykład potrzeba częstego oddawania moczu, dreszcze, pocenie się, przyspieszona akcja serca i tak dalej. Inną z prób zaprzeczenia lęku, jest przezwyciężanie go za wszelką cenę. Przykładowo, osoba która boi się ciemności, zbiera się na odwagę i wchodzi do ciemnego pokoju w nocy. Znaczącym przykładem może też być żołnierz, który chcąc przezwyciężyć strach, jaki niesie wojna, dokonuje bohaterskich czynów. Negatywną stroną wymazywania lęku jest agresja. Niekiedy wrogość i agresja służą neurotykom do wygrania z własną bezradnością i nieśmiałością. Sprowokowani przez lęk, próbują go zneutralizować, jednakże takie formy zachowań nie znajdują przyzwolenia i akceptacji społecznej.
Innym sposobem ucieczki jest odurzanie się. Wydaje się, iż w dzisiejszym świecie jest to popularna metoda, stosowana zwłaszcza przez młodzież. Pijąc alkohol czy zażywając narkotyki możemy przez chwilę uciec do innej rzeczywistości, w której zazwyczaj nie czujemy się skrępowani własnymi wadami czy ograniczeniami. Jednak nasze problemy nie przestają istnieć w realnym świecie, uwalniamy się od nich tylko na kilka godzin. Potrzeba ciągłego uciekania w ten sztuczny „świat”, może doprowadzić nas do poważnych zaburzeń osobowości. Ten sam cel, redukcji lęku może być również osiągnięty poprzez wmawianie sobie nadmiernej potrzeby snu. Poza tym „ludzie, dla których kontakty seksualne stanowią przede wszystkim środek uśmierzania lęku, będą niezwykle niespokojni i drażliwi, jeżeli uniemożliwi im się uzyskanie zadowolenia seksualnego nawet przez krótki okres czasu”.
Czwarta i ostatnia metoda ucieczki przed lękiem może być uznana za najskrajniejszą, ponieważ jest to unikanie wszystkiego, co tylko kojarzy się z lękiem: sytuacji, myśli, uczuć, osób. Mogą to być działania świadome, na przykład ktoś boi się głębokości i unika nurkowania, bądź nieświadome i tutaj jako przykład mogą posłużyć wszystkie rodzaje unikania akcji, które powinniśmy podjąć, ale odnajdujemy tysiące irracjonalnych powodów, by przed nimi uciec, na przykład wizyta u lekarza, konieczność umycia okien czy odwiedziny dawno niewidzianego znajomego. Jeżeli taki proces stanie się zjawiskiem automatycznym, wtedy mamy już do czynienia z zahamowaniem. Polega ono na „niemożliwości robienia i odczuwania czegoś lub myślenia o czymś, co mogłoby wywołać lęk”. Najbardziej drastyczne konsekwencje takiego zjawiska to: paraliż kończyn czy histeryczna ślepota. W sferach seksualnych za przykład może posłużyć oziębłość kobiet i impotencja u mężczyzn. Jednakże przyczynami zjawiska zahamowania mogą być takie działania, jak nieumiejętność nawiązywania kontaktów, blokada przed wyrażeniem publicznym własnych opinii lub brak koncentracji. Towarzyszą temu niekiedy też symptomy somatyczne, na przykład odczuwanie silnego zmęczenia bądź potrzeba snu, kiedy trzeba podjąć jakąś decyzję.
Karen Horney uważa, iż zjawisko lęku jak bardzo powszechne w kulturze zachodnioeuropejskiej. Twierdzi, że lęk stał się jednym z większych dramatów współczesnego człowieka. Ponadto autorka pisze o tym, że bez poznania przyczyn i skutków lęku, nie możemy w pełni zrozumieć zachowań i dążeń jednostek. Zgadzam się z takim podejściem, dlatego książka Neurotyczna osobowość naszych czasów, stanowiła dla mnie podstawę do opisu typowego modelu przeżywania lęku i sposobów ucieczki przed nim.
W mojej pracy przedstawię zagadnienie lęku opierając się na trzech różnych koncepcjach psychologicznych. Na początku opiszę etiologię lęków, ich rodzaje i sposób leczenia według koncepcji psychoanalitycznej. Następnie postaram się w sposób wyczerpujący opisać jednostki zaburzeń lękowych i rodzaje ich terapii według psychologii poznawczo-behawioralnej. W ostatnim rozdziale porównam obie wyżej wymienione koncepcje i będę starała się wskazać ich słabe i mocne strony, po czym omówię trzecią koncepcję psychologiczną, jaką jest psychologia humanistyczna. Wskażę jej podstawowe założenia na temat nowego modelu człowieka. W końcowej części rozdziału wskażę w jaki sposób zagadnienie lęku opisują psychologowie humanistyczni na podstawie książki Lęk profesora Antoniego Kępińskiego i unaocznię, jak bardzo rożni się ten sposób od prac Freuda i psychologów behawioralnych.

Rozdział I PSYCHOANALIZA

1. Wprowadzenie

Psychologia zaczęła przekształcać się w niezależną dyscyplinę naukową w drugiej połowie dziewiętnastego wieku. Wtedy właśnie za podstawowy cel jej badań uznano badanie ludzkiej świadomości, które początkowo traktowano jako zbiór ustrukturyzowanych elementów. Psychologowie dziewiętnastego wieku badali świadomość w ścisłym związku z fizjologią. Często „wzrokowe wrażenia barw wiązano z fotochemicznymi zmianami w siatkówce oka, a tony ze zjawiskami w uchu wewnętrznym”. Głównym zadaniem psychologii stało się wykrywanie owych elementów świadomości i ustalenie związków między nimi. Często badania te nazywano „chemią umysłu”. Pół wieku później zaczęto taki sposób widzenie psychologii świadomości poddawać krytyce.
Jednym z takich krytyków był Zygmunt Freud. Porównał psychikę do góry lodowej. Nieznaczna część wystająca ponad wodę miała symbolizować świadomość, podczas gdy potężniejsza i większa jej część schowana pod wodą przedstawiała sferę nieświadomości. W niej „ukryte są popędy, namiętności, wyparte myśli i uczucia - wielki podziemny świat niewidocznych sił witalnych, które wywierają potężny wpływ na świadome myśli i uczynki ludzi”. Z tego punktu widzenia wcześniejsza psychologia, ograniczająca się jedynie do analizowania świadomych procesów, była niewystarczająca.
Przede wszystkim była niewystarczająca do opisywania etiologii ludzkich lęków. O tym, jak duże znaczenie miało wprowadzenie pojęcia nieświadomości do badania lęków będę pisała w następnych podrozdziałach. Zygmunt Freud ponad czterdzieści lat badał nieświadomość metodą wolnych skojarzeń. Rozwijał przy tym całą systematykę poglądów, które uważane są za pierwszą, wyczerpującą teorię osobowości. W poniższych rozdziałach przedstawię jedynie tę część, która rozważa zagadnienie lęku. Skupię się przede wszystkim na pokazaniu źródeł ludzkiego lęku i ustaleniu na ile psychoanaliza Zygmunta Freuda jest skuteczna w ich przezwyciężaniu.

2.Etiologia lęków - lęk kastracyjny - na przykładzie małego Hansa.
Lęk kastracyjny jest wynikiem sytuacji edypalnej, która stała się dla Freuda wzorcem rozwoju chłopców w kulturze. Kompleks Edypa polega na tym, że we wczesnej fazie życia, dziecko odczuwa pociąg seksualny do rodzica o odmiennej płci i jednocześnie wrogość i zazdrość w stosunku do rodzica tej samej płci. Freud pisał również o odwróconym kompleksie Edypa, który występuje u homoseksualistów. Wtedy sytuacja jest odwrotna - chłopiec odczuwa pociąg seksualny do rodzica tej samej płci i wrogość do rodzica płci przeciwnej. W edypalnej fazie rozwoju młody mężczyzna boryka się z dramatycznym konfliktem. Jest to konflikt, z jednej strony z normą potępiająca kazirodztwo, z drugiej zaś z normą potępiającą zabójstwo. Obydwie należą do najbardziej sankcjonowanych i potępianych norm kulturowych. Freud pisał, iż idealne rozwiązanie kompleksu Edypa udaje się niezwykle rzadko. Represja edyplanych popędów prowadzi na przykład do wytworzenia superego*). Wadliwie rozwiązany prowadzi do szeregu lęków i fobii, jak również trudności seksualnych w dorosłym życiu.
Jednym z pacjentów, którego terapia została przez Freuda opisana był mały Hans. Tak naprawdę chłopiec nazywał się Herbert Graf. Co prawda, Freud sam osobiście nie analizował małego Hansa, ale terapię przeprowadził ojciec chłopca w oparciu o rady i wskazówki Freuda. Na podstawie tej analizy przedstawię jaki przebieg ma kompleks Edypa u chłopców i jak sytuacja edypalna wpływa na rozwój lęków i fobii.
U Hansa w wieku około pięciu lat niespodziewanie pojawiła się fobia koni. Okazało się, że lęk przed końmi to przeniesiony lęk przed ojcem, któremu mały Hans przypisywał uczucie zazdrości o matkę. Młody Hans widział w ojcu swego rywala, a częste jego nieobecności w domu, spowodowane pracą, pogłębiały to uczucie i sprawiały, że owo życzenie, usunięcia ojca z życia matki, było możliwe do spełnienia. Mały Hans podczas jednej z analiz fobii dokonuje stwierdzenia, że w czasie absencji ojca, leżąc razem z matką w łóżku, czuł się szczęśliwy, ale również doświadczał silnego uczucia strachu wobec ojca. Wyobrażając sobie, że zajmie jego miejsce, musiał obawiać się rewanżu z jego strony.
Interakcja pomiędzy życzeniami Hansa a jego działaniem odgrywała dużą rolę w jego postrzeganiu rzeczywistości. Kiedy podczas zabawy w dorożkarza ze swym przyjacielem Fritzlem Hans zobaczył, jak kolega upadł i się skaleczył, przyszło mu do głowy, że ojciec mógłby upaść w ten sam sposób. Terminy „koń” i „ojciec” stają się ściśle ze sobą powiązane w myśleniu chłopca. Freud stwierdza, iż fobia koni Hansa jest próbą rozwiązania konfliktu ambiwalencji uczuć dziecka wobec rodzica. Następuje mechanizm przesunięcia i chęć zastąpienia ojca koniem. W związku z tym „Freud nazywa lęk związany z fobią zwierzęcą „lękiem kastracyjnym”, to znaczy niebezpieczeństwem, które jest sygnalizowane jako kastracja”. Wyjaśnia to związek pomiędzy życzeniem Hansa a przeżytym doświadczeniem. Ojciec-koń upada i się kaleczy a to sprawia, że znika z życia matki.
Jednakże spełnienie owego niemoralnego życzenia budzi w dziecku lęk. Pozostaje on jednak ciągle w obrębie myślenia magicznego a nie w działaniu interakcyjnym. Przez magiczne myślenie rozumiem myślenie poprzez obrazy, w odróżnieniu od logicznego wnioskowania które, polega na wyprowadzeniu konkluzji z uprzednio uznanych sądów. Wydaje się to o tyle ważne, o ile lęk związany z jakimś faktycznym działaniem odróżnimy od lęku powstającego tylko odnośnie spostrzeżenia. Ten pierwszy spełnia funkcję umożliwiającą antycypację przyszłości. W jej wyniku człowiek potrafi podjąć decyzję zapobiegającą niebezpiecznym konsekwencjom działania, na przykład zrezygnować z jakiejś czynności. Inaczej ma się rzecz, gdy lęk związany jest jedynie ze spostrzeżeniem. Nie ma wtedy funkcji sygnału alarmowego. Człowiek nie bardzo wie, jak ma się do niego ustosunkować i zazwyczaj unika owego spostrzeżenia. Stąd też lęk pojawia się w momencie percypowania danego obiektu.
Młody Hans nie odczuwa lęku kastracyjnego ze strony ojca, kiedy ten jest nieobecny. Obawy wzbudza w nim osoba ojca, kiedy jest widoczny. Boi się rewanżu rodzica, gdyż wobec niego staje się bezradny i mały. Kiedy podczas zabawy z przyjacielem przychodzą mu do głowy myśli o upadającym ojcu, czuje redukcje lęku, ale również strach przed nim. „Koń jako obiekt lęku bądź agresji był dla niego już od początku obrazem myślowym, dzięki któremu mógł w sposób konkretny ująć nowe falliczne sensacje i podniety dotyczące rodziców(…)”.
Pojawia się u małego Hansa mechanizm obronny stłumienia. Fobia koni dziecka ujawnia się w założeniu, że ugryzienie przez konia jest równoznaczne z wykastrowaniem go przez ojca, toteż Hans tłumi te uczucia do ojca, które są wrogie, gdyż jest to podszyte lękiem o własną siłę i życie. Można interpretować takie zachowanie jako rozwiązanie psychicznych konfliktów, jakie zrodziły się w głowie chłopca, w wyniku czego Hans przenosi swą agresję na zwierzęta a jednocześnie odczuwa przed nimi strach. Kolejną kwestią budzącą w małym Hansie przerażenie są konie ciągnące fury i ryksze. Najbardziej lękowym stało się wyobrażenie o upadającym koniu. Ma ono swój odpowiednik w działaniu, gdyż Hans widział na ulicy konia, który upadł. Było to wydarzenie dla niego na tyle traumatyczne, że możliwość powtórzenia się paraliżowała go strachem.
Dziecko w swym myśleniu magicznym przetworzyło ten obraz jako spełnienie swojego życzenia odsunięcia ojca, aby zrobić dziecko swej matce. W lęku Hansa „przed ojcem/koniem w wyobrażeniu zachowała się jedynie groźba odpłaty za jego agresywne życzenia; w lęku przed koniem z furą w treści wyobrażenia pozostała tylko reakcja na jego sadystyczne pragnienie zniewolenia matki”.

3. Kompleks Edypa u kobiet.
Pierwszym obiektem miłosnym również dla dziewczynki jest matka, ponieważ spełnia pierwsze życiowe potrzeby dziecka. Jednakże w sytuacji edypalnej zmienia swój obiekt na ojca. Freud uważał, że „dziewczynka powinna z czasem dokonać wymiany sfery erogennej i obiektu, podczas gdy chłopiec je zachowuje”. Ciekawa jest próba wyjaśnienia problemu, w jaki sposób się to dzieje? Odpowiedź na to pytanie jednak nie jest prosta i wymaga odniesienia do fazy preedypalnego związku z matką. W cyklu rozwoju dziewczęcej seksualności najwyraźniej odznaczają się dwa życzenia małych dziewczynek. Po pierwsze „zrobienie” swej matce dziecka, po drugie urodzenie jej dziecka. Natomiast fantazje uwiedzenia przez ojca, z którymi tak często stykał się Freud analizując swe pacjentki, o dziwo odnoszą się również do postaci matki. Matka staje się dla dziewczynek pierwszym uwodzicielem, gdyż podczas czynności pielęgnacyjnych pobudza genitalia dziecka doprowadzając je do przyjemnego uczucia rozkoszy. Tak silny związek pomiędzy matką a córką z biegiem lat zanika. Dziewczynki zmieniają swój miłosny obiekt. To działanie powiązane jest z przekształceniem uczucia miłości we wrogość i nienawiść wobec matki.
Dzieje się tak z wielu powodów. Pierwszy z nich to odstawienie dziecka od piersi, przez co mała dziewczynka czuje się odrzucona, niechciana. Freud stwierdza, że związany jest z tym lęk przed zatruciem, czyli śmiercią. Pisał, iż „trucizna to pożywienie, które jest przyczyną choroby. Być może również wczesne choroby dziecko wiąże z tą odmową”. Jest to pierwszy krok do osłabienia tak mocnego, ugruntowanego na miłości związku matki z córką. Następnym może stać się pojawienie innego dziecka. Pierwsze dziecko zazwyczaj „czuje się zdetronizowane, ograbione i ograniczone w swych prawach, żywi nienawistne, pełne zazdrości uczucia wobec rodzeństwa i ma głęboki uraz wobec niewiernej matki, co bardzo często znajduje swój wyraz w niekorzystnej zmianie jego zachowania”. Myśl o dzieleniu się miłością z kimś obcym sprawia, że dziecko staje się drażliwe, nieposłuszne, pełne zazdrości i wrogości. Kolejnym aspektem budzenia się w małych dziewczynkach uczucia nienawiści wobec matki mogą stać się życzenia seksualne, które zazwyczaj są niezaspokojone. Najbardziej traumatyczne wyrzeczenie się zachcianek następuje w fazie fallicznej, kiedy matka zabrania zabawy własnymi genitaliami. Towarzyszy temu zazwyczaj stanowczość i surowość ze strony matki, która kiedyś była dla dziecka źródłem podniecenia. Dziewczynka w końcu odwraca swą uwagę od niej. Miłość dziecka ustępuje wzbierającemu ładunkowi wrogości i złości. Każda ingerencja rodzica w świat dziecka spotyka się z oporem, sprzeciwem i buntem. Ten pierwszy związek uczuciowy matki i córki, z góry wręcz skazany jest na niepowodzenie, gdyż od początku cechują go uczucia ambiwalentne. Z drugiej zaś strony wszystkie te zarzuty pod adresem matki może wysnuć również chłopiec a nie zmienia swego obiektu. Freud wyjaśnia to w następujący sposób „(…) dziewczynka czyni matkę odpowiedzialną za to, że nie ma penisa i nigdy nie wybacza jej tego braku”. Wszystkie aspekty, które wymieniłam powyżej plus ten ostatni zarzut składają się na to, że dziewczynka nie postrzega już matki tak, jak na początku swego życia.
Lęk kastracyjny dotyka również kobiety. Jednakże nie polega on na tym, że mogą coś stracić, tylko że nigdy nie będą miały tego, czego pragną. Lęk ten pojawia się, gdy kobieta rozpozna pewne braki w swej budowie. Zauważy genitalia płci przeciwnej. Od tego momentu będzie odczuwać zazdrość o posiadanie penisa, a to uczucie pozostawi ślady w jej psychice i ukształtuje sposób bycia. To życzenie jest zazwyczaj wypierane do nieświadomości, zachowuje jednak przy tym potężny ładunek energetyczny. Kompleks kastracji prowadzi do trzech kierunków rozwoju kobiet:
1) do rozwoju różnego typu zahamowań seksualnych, nerwic i zaburzeń lękowych
2) do zmiany charakteru
3) do ukształtowania normalnego życia seksualnego.
Jeżeli chodzi o punkt pierwszy, najbardziej znaczący w etiologii lęków, to dziewczynka „poniżona w swej miłości własnej za sprawą porównania z o wiele lepiej wyposażonym chłopcem, (…) rezygnuje z zaspokojenia masturbacyjnego za pomocą łechtaczki, odrzuca miłość do matki, nierzadko poddając przy tym wyparciu znaczną część własnych dążeń seksualnych”. Wraz z odkryciem faktu, że matka jest wykastrowana traci ona swoją pozycje w oczach dziewczynki, ponieważ cała miłość dziecka była skierowana do matki fallicznej. W momencie zauważenia braku penisa, zostaje obniżona wartość kobiety i kobiecości w oczach małej dziewczynki, ale również w oczach chłopca, co będzie widoczne w późniejszych relacjach damsko-męskich. Wskutek tego dziewczynka wyrzeka się po części własnej aktywności seksualnej. Można by więc rzec, iż „(…) proces rozwojowy, który prowadzi do usunięcia aktywności fallicznej, toruje drogę do kobiecości”.
O kobiecości możemy mówić wtedy, gdy życzenie posiadania penisa jest zastąpione przez chęć posiadania dziecka. Dziewczynka tak naprawdę pragnie dziecka już wcześniej, przed fazą falliczną. Zabawy małych kobiet z lalkami są odzwierciedleniem ich związków z matką. Ona staje się rodzicem, natomiast zabawka nią samą. Dopiero w momencie uświadomienia sobie chęci posiadania męskiego członka, lalka staje się upragnionym dzieckiem, jakie mała dziewczynka chce ofiarować ojcu. Wraz z tym życzeniem dziewczynka wkracza w sytuację edypalną. Matka postrzegana jest jako rywalka, gdyż posiada wszystko to, co jest obiektem pożądania dziecka.
Porównując przebieg kompleksu Edypa u chłopców i kompleksu kastracji u dziewcząt można wyszczególnić pewne różnice, które są brzemienne w skutki dla przyszłości dziewczynki. Sytuacja edypalna u chłopców, tak jak już wcześniej napisałam, wyróżnia się tym, że młody mężczyzna pożąda swej matki i jednocześnie nienawidzi ojca, postrzegając go jako rywala. Jednakże strach o własne życie i siłę zmusza go do odrzucenia, wytłumienia tych uczuć. Pod wrażeniem „niebezpieczeństwa utraty penisa kompleks Edypa zostaje porzucony, wyparty, w najbardziej normalnym wypadku całkowicie usunięty, a jego spadkobiercą staje się surowe „nad-ja””. Cały cykl tego procesu u dziewczynek przebiega dokładnie przeciwnie. W związku z tym, że dziewczęta nie muszą martwić się o wykastrowanie, lęk ustępuje. Dziewczynki pozostają pod wpływem uczuć związanych z sytuacją edypalną przez długi czas, później je redukują, ale Freud twierdził, że nie do końca. Przez tę sytuację ukształtowanie się „nad-ja” nie przebiega tak jak u chłopców i nie osiąga takiej siły i niezależności.
W etiologii lęków kompleks Edypa odgrywa niezwykle ważną rolę, gdyż z lęku kastracyjnego wywodzą się wszystkie inne lęki. Nie do końca usunięty kompleks u chłopców może prowadzić do trudności seksualnych i zaburzeń lękowych. Jeżeli chodzi o kobiety często dochodzi do regresji i zatrzymania się na fazach preedypalnych, jeśli jednak nie dojdzie do zatrzymania to i tak rozwój kobiecości „narażony jest na zakłócenia pochodzące z pozostałości po męskim okresie wstępnym”. Freud uważał również, że zarówno u kobiet jak i u mężczyzn może to prowadzić do zaburzeń lękowych, gdyż wszystkie uczucia związane z sytuacją edypalną są podszyte lękiem.

4. Lęk realny a lęk neurotyczny.
Freud pisał, iż każdy w swoim życiu odczuwa stan uczuciowy, jakim jest lęk. Psychoanaliza starała się wyjaśnić zagadnienie lęku i znaleźć sposób jego redukcji. Freud odróżnił lęk realny od lęku neurotycznego.
Ten pierwszy związany jest z antycypowaniem przyszłości, stanowi dla organizmu sygnał alarmowy przed zbliżającym się, potencjalnym niebezpieczeństwem. Chroni przed szkodliwością zagrażających sytuacji. Związany jest z popędem samozachowawczym. To, czego się boimy, i to, jakie przedmioty i sytuacje wywołują nasze obawy, zależy od naszego stanu wiedzy o świecie, a także od tego, czym się zajmujemy w życiu. Czego innego obawiali się ludzie pierwotni i czego innego boimy się my w dzisiejszym świecie. Najprościej mówiąc lęk realny związany jest z niebezpieczeństwem z zewnątrz. Odwzorowuje nasze siły władania nad światem, przyrodą i pozwala unikać zagrożeń. Kiedy pojawia się ów lęk charakterystyczną cechą jest napięcie mięśni i wzmożona czujność zmysłów. Jest to zachowanie celowe i korzystne dla organizmu, gdyż przygotowuje do obrony bądź ucieczki. Freud twierdził, że „gotowość do reagowania lękiem wydaje się (…) więc czymś celowym, a wywiązanie się lęku czymś przeciwnym celowi temu, co nazywamy lękiem”.

Sytuacja lękowa jest subiektywna i w psychoanalizie nazywana jest afektem. Afekt, jak uważał Zygmunt Freud, jest pojęciem złożonym. Można rozumieć go jako „wyładowania ruchowe”, uczucia, bądź jako pierwotne i automatyczne reakcje na zagrażające doświadczenia. Sam stan afektywny porównywany był do ataku histerii, która stała się chorobą pokoleń. Lęk jako afekt jest więc zapisany w czymś, co można określić za Jungiem nieświadomością zbiorową, choć sam Freud tego terminu nie używał.
Pierwszy stan lękowy człowiek odczuwa podczas swych narodzin. Są to silne doznania cielesne, uczucie przykrości, wyładowania, które później powtarzają się w całym cyklu życia, jako sygnał niebezpiecznych sytuacji. Kluczowe znaczenie przy akcie narodzin, ma rozdzielenie dziecka z matką, co potęguje lękowy charakter przyjścia na świat. Do tego czasu malutki człowiek, żyjący w łonie matki czuje się bezpiecznie. Wraz z przyjściem na świat rzucony jest w przestrzeń zimną, pełną obcych ludzi. Ta dyspozycja do pierwszego stanu lękowego, poprzez przeżywanie przez szereg wcześniejszych pokoleń, utrwaliła się w gatunku na tyle mocno, iż nie ma takiej osoby, która by tego uczucia nie doświadczyła.
W przeciwieństwie do lęku realnego, który jest alarmem nadchodzącego niebezpieczeństwa, lęk neurotyczny ma zupełnie inny charakter. Osoby, owładnięte zaburzeniami lękowymi każdą sytuację, nawet w najmniejszym stopniu zagrażającą, interpretują jako śmiertelnie szkodliwą. Widzą czyhające niebezpieczeństwo na każdym kroku. Lęk neurotyczny jest także, jak lęk realny, związany z antycypowaniem przyszłości, jednakże jego przedstawienie ma miejsce jakby w skondensowanej formie. Jeśli „lęk oczekiwania” (związany z obawą, przed przyszłymi zdarzeniami i nowymi obiektami) jest znacznie przejaskrawiony, staje się symptomem choroby, którą Freud nazwał „nerwicą lękową”. Nie jest to jedyna postać lęku neurotycznego. Kolejną jego formą są fobie. Są to stany, kiedy człowiek identyfikuje niebezpieczeństwo z jakimś konkretnym obiektem. Jest ich tak naprawdę niezliczona ilość. Co, dla przykładu, może stać się przedmiotem fobii? „Ciemność, otwarte przestrzenie, koty, pająki, gąsienice, żmije, myszy, burza, ostrza, krew, zamknięte przestrzenie, tłum, samotność, przechodzenie przez mosty, jazda statkiem lub koleją i tym podobne”
Jak widać, przy takiej różnorodności nie sposób wypisać ich wszystkich. Cały ten chaos treści i przedmiotów Freud podzielił na trzy grupy:
Pierwszą z nich stanowiły obiekty, które nawet u ludzi nie cierpiących na wyjątkową lękliwość budziły strach. Są to na przykład żmije lub pająki. Każdy odczuwa przerażenie przy zetknięciu się z tymi zwierzętami, ponieważ ich jad często jest dla człowieka śmiertelny. Te fobie, zdaniem Freuda nie budzą zdziwienia ani przesadnego zaskoczenia, jednakże mogą przeszkadzać w prawidłowym funkcjonowaniu.
Kolejną grupą są fobie, związane z pewnym stopniem niebezpieczeństwa, ale rozumianym już w bardziej odległym sensie niż grupa pierwsza. Jest to przykładowo jazda pociągiem. Oczywiste jest, iż pociągi ulegają wypadkom i istnieje możliwość utraty życia czy zdrowia podczas podróży. Jednakże większość ludzi nie przewiduje najgorszego wsiadając do wagonu. Równie dobrze można bać się przejścia pieszo na drugą stronę jezdni. Do tej grupy zalicza się także lęk przed samotnością, otwartą i zamkniętą przestrzenią.
Do trzeciej grupy fobii Freud zaliczył wszystkie lęki, których jak twierdził normalny człowiek zrozumieć nigdy nie zdoła. W poprzednich dwóch grupach istniał jakiś współczynnik prawdopodobieństwa uszczerbku na zdrowiu, w tym przypadku lęk budzi sytuacja, która w rzeczywistości nie jest zagrożeniem. Do tej postaci lęku nerwicowego powrócę w dalszej części pracy.

Lęk oczekiwania i dwie pierwsze grupy fobii są od siebie niezależne. Ktoś cierpiący na agorafobię może nie odczuwać pesymistycznego lęku związanego z oczekiwaniem. Niektóre z nich mogą ujawnić się dopiero w dorosłym życiu, jak na przykład lęk przed podróżą pociągiem. Inne są widoczne już od lat najmłodszych ( jak lęk przed ciemnością). Wszystkie je zaliczamy do histerii lękowej, pomimo że niektóre mają znamiona ciężkich chorób, a inne są raczej kaprysami czy dziwactwami.
Trzecia grupa lęków neurotycznych obejmuje: napady lękowe, lęki związane z czynnościami seksualnymi i nerwice natręctw. Jeżeli chodzi o napady lękowe, to jest to uczucie przerażenia, któremu towarzyszą objawy wegetatywne takie jak: zawroty głowy, przyspieszona akcja serca, drżenie, brak tchu. Występują one często całkowicie niezależnie od warunków zewnętrznych, dlatego ciężko wytłumaczyć ich pochodzenie, tak jak to ma miejsce na przykład w histerii. Zamiast napadu, może wystąpić jeden tylko z wymienionych objawów, ale z dużą natarczywością i siłą. Taki stan należy traktować jak „równoważnik lęku” i w etiologii opisać go na równi z lękiem. Napad czysto lękowy może być niezrozumiały nawet dla samego chorego. Często pacjent boi się już samego napadu i odczuwa lęk przed lękiem.
Inną formą lęku neurotycznego jest nerwica natręctw. We współczesnej psychopatologii są to zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. W owej przypadłości chorzy próbują uchronić się przed lękiem, wykonując różnego rodzaju ceremoniały. Kiedy ktoś obcy starałby się przeszkodzić w czynnościach kompulsyjnych, bądź sam chory chciałby przestać je wykonywać, nie może tego zrobić, gdyż jest do nich zmuszany przez paraliżujący strach. Lęk „(…) został pokryty przez czynność przymusową, która wykonywana była tylko po to, by zastąpić lęk”. Lęk zostaje zastąpiony przez objawy. Freud porównywał nerwicę natręctw do histerii.
Stan lękliwości, jak twierdzi Freud zależy w dużym stopniu od postaci zaspokojenia libido, czyli związany jest z życiem seksualnym człowieka. Przykładem mogą być osoby, które doświadczają podniecenia frustralnego, czyli te u których „stany silnego podniecenia seksualnego nie znajdują dostatecznego wyładowania, nie zostają doprowadzone do zadowalającego finału (…)”. W miejsce zaspokojenia i podniecenia wdziera się lęk, zarówno w postaci napadów, jak i lęku oczekiwania, który z czasem paraliżuje czynności seksualne, doprowadza do silnych kompleksów i obniżenia samooceny. Ciągłe stosowanie przerywania aktu płciowego stanowi fundament do wytworzenia nerwicy lękowej u mężczyzn i kobiet. Również wstrzemięźliwość seksualna prowadzi do natężenia stanów lękowych. Energia popędów seksualnych, kiedy zostaje pozbawiona rozładowania, pozostaje cały czas tak samo silna i szuka innych możliwości do zaspokojenia, przez co libido może być zastąpione przez lęk. Lęk neurotyczny to lęk przed popędem. Freud uważał, że aby lepiej zrozumieć lęk neurotyczny musimy wpierw zająć się lękami okresu dzieciństwa.
Wcześniej wspomniałam, że już w momencie przyjścia na świat doświadczamy uczucia lęku, jest ono niejako wpisane w całość doświadczenia ludzkiego gatunku. Młody człowiek tylko powtarza schemat działania swoich pradziadów. Wskutek czego dziecko boi się wszystkiego co nowe. Jednakże z drugiej strony nie możemy pojęcia lęku generalizować na wszystkie żyjące istoty ludzkie w ten sam sposób. Z obserwacji możemy zauważyć, że nie wszystkie dzieci są w takim samym stopniu płochliwe i niektóre boją się tylko tego, co obce i inne. Jak więc można to wyjaśnić? Dyspozycja nerwicowa, która w dorosłym życiu ma znamiona zaburzeń lękowych jest związana ze skłonnością do realnego lęku, natomiast sama lękliwość jest czymś pierwotnym. Dziecko nie lęka się nowych osób, sytuacji i przedmiotów dlatego, że się ich boi i przypisuje im niecne i złe zamiary. Spowodowane jest to nastawieniem młodego człowieka na widok kogoś najbliższego i ukochanego, czyli matki. Za każdym razem gdy pojawia się w otoczeniu dziecka ktoś nowy, występuje rozczarowanie i tęsknota za matką, które później przeobrażają się w lęk. Zostaje przez to powtórzony pierwszy lęk, związany z narodzinami i odłączeniem od matki, który ciągle utrwala się i stanowić będzie pierwowzór wszystkich obaw.

Pierwsze fobie dziecięce to lęk przed ciemnością i samotnością. W obu przypadkach związane jest to z brakiem obecności matki przy dziecku. Brak bliskości i tęsknota zostają przetworzone na lęk przed samotnością lub ciemnością. Zasadniczo mieszają się dwa pojęcia lęku. Mianowicie jest on spowodowany przez osobę realną, natomiast pochodzi z nie zużytkowanej libido. W przypadku lęków dziecięcych rozróżnienie na lęk realny i lęk neurotyczny jest bardziej skomplikowane niż w przypadku osób dorosłych. Wszystkie te rzeczy i sytuacje, które później stają się przedmiotami naszych fobii, takie jak wysokość, wąskie mosty, woda czy podróżowanie pociągiem, w dziecku nie budzą lęku, a wynika to z jego nieznajomości świata zewnętrznego i niebezpieczeństw, na które jest narażone. Dziecko przeceniając swe siły często bawi się ostrymi przedmiotami, igra z ogniem, wspina się na wysokie przedmioty, jest wolne od obaw o zagrożenie życia. Natomiast nabywa ich z biegiem czasu.
Reasumując, lęk okresu dziecięcego ma więcej wspólnego z lękiem neurotycznym niż z realnym, gdyż dziecko nie zdaje sobie na początku sprawy z realnych zagrożeń, jakie czyhają na niego w świecie. Powodem jego występowania jest nie zużytkowana energia popędów. Analiza lęku dziecięcego jest bardzo przydatna do wyjaśniania fobii, gdyż mają to samo podłoże. Przy fobiach „dzieje się (…) to samo co przy lęku dziecięcym; nie zużytkowana libido zamienia się nieustannie w pozorny lęk realny, a więc nieznaczne zewnętrzne niebezpieczeństwo użyte dla zastąpienia roszczeń libido”. Fobie okresu dziecięcego stanowią niejako wstęp do późniejszych zaburzeń lękowych, są pierwowzorami fobii należących do histerii lękowej. Każdą z fobii histerycznych możemy sprowadzić do obaw, z jakimi boryka się młody człowiek. Inaczej je wtedy interpretujemy. Różnica leży w mechanizmie jak je przekształcamy, ale podłoże jest to samo. W dorosłym życiu libido nie przekształca się w lęk na skutek tęsknoty za matką, z biegiem czasu bowiem uczymy się utrzymywać taką energię w zawieszeniu i pożytkować ją w inny sposób. Jeśli jednak chodzi o libido towarzyszące doświadczeniu, które zostało stłumione, to na skutek regresji do obaw okresu dzieciństwa, może ono zostać przekształcone w lęk. Ten proces przebiega niejako poza świadomością człowieka. Freud uważał, że wszystkie afekty należące do stłumionego wyobrażenia mogą z czasem przeobrazić się w lęk. Nieświadomych afektów nie potrafimy interpretować tak jak nieświadomych wyobrażeń, gdyż uczucia są zmienne. Freud próbuje nam uzmysłowić, że powstanie lęku jest ściśle powiązane z naszą nieświadomością. Ostatecznym losem libido zdaje się być ujście w postaci lęku. W zaburzeniach lękowych i nerwicach organizm podejmuje szereg prób by zahamować powstanie lęku. Nieudolność systemu obronnego „polega w fobii naturalnie na tym, że forteca, tak wzmocniona na zewnątrz, pozostała niedostępna napadowi od wewnątrz.
Pozostaje nam do wyjaśnienia jeszcze jedna kwestia odnośnie lęku realnego i neurotycznego, która wymaga jasnego sprecyzowania. Mianowicie, trzeba ustalić związek i pokazać przejrzyście różnicę pomiędzy nimi. W lęku neurotycznym, tym czego się boimy jest nasze libido. Co za tym idzie zagrożenie jest genetycznie wewnętrzne w odróżnieniu od lęku realnego, gdzie niebezpieczeństwo związane jest ze światem otaczającym. Po drugie, zagrożenie w lęku neurotycznym nie jest poznane przez nas w świadomy sposób, jak w lęku realnym. Gwoli wyjaśnienia związków pomiędzy nimi posłużę się przykładem. Jeżeli osoba cierpiąca na agorafobię zaczyna obawiać się częstych podniet popędowych, które odczuwa do obcych osób na ulicy, dokonuje przesunięcia obiektu - zaczyna bać się sytuacji zewnętrznej. Zastępując wewnętrzne zagrożenie zewnętrznym sądząc, że daje jej to możliwość lepszej obrony. Freud uważał, iż takie przekształcenie lęku neurotycznego w pozorny lęk realny jest możliwe. Sytuacji zewnętrznych można unikać, ale przed wewnętrznymi niebezpieczeństwami w obrębie fobii salwować się ucieczką jest nad wyraz trudno.
Jak widać lęk zajmuje centralne miejsce w kwestii wyjaśnienia nerwic i fobii. Związany jest z fazami rozwoju człowieka, losem libido, jak i nieświadomością, czyli wszystkimi pojęciami, które są fundamentem do wyjaśnienia i zrozumienia freudyzmu.

5. Metody leczenia lęku.

“Najwspanialszym darem, jaki psychoanaliza
może ofiarować człowiekowi, jest uwolnienie go
od tyranii nieświadomości”
(E. Havemann, The age of psychology)

Jednym z głównych celów psychoanalizy było kształtowanie świadomości człowieka. Dzięki tej metodzie jednostka mogła lepiej zrozumieć siebie i otaczający świat. Ten cel związany był z koncepcją człowieka, jaką wykształciła psychoanaliza. Człowiek według Freuda był „sterowany przez wewnętrzne, często sprzeczne siły- popędy”. Niezaspokojenie popędów wywoływało w jednostce poczucie lęku. Ażeby uciec przed tym negatywnym odczuciem człowiek stosuje systemy obronne, które „dzieją się poza jego świadomością; jednostka nie tylko nie kontroluje wewnętrznej dynamiki, ale z reguły nie zdaje sobie z niej sprawy”. Człowiek, który w pełni zrozumie swoje problemy, będzie potrafił je rozwiązywać. Samoświadomość była więc warunkiem zdrowia psychicznego ludzi. Celem psychoanalizy było „ukształtowanie samoświadomości”. Psychoanaliza prezentuje kilka technik, w jaki sposób można to osiągnąć.
Jedną z nich jest technika swobodnych skojarzeń. Podczas stosowania owej metody pacjent leżał na kozetce, terapeuta zazwyczaj siedział za nim, tak iż on mógł obserwować pacjenta sam będąc niewidzianym. Takie ułożenie stwarzało atmosferę anonimowości; „pacjent był rozluźniony, zmniejszał się jego opór przed ujawnieniem różnych traumatycznych przeżyć”. Również podczas swej wypowiedzi nie sugerował się mimiką twarzy terapeuty.
W czasie sesji terapeuta prosił pacjenta, aby swobodnie mówił to, co akurat przychodzi mu na myśl. Nie chodzi o to, aby „jego wypowiedzi były logicznie uporządkowane i konsekwentne, chodzi raczej o to, aby były one wyczerpujące, aby pacjent nie tłumił uczuć i emocji”. Niekiedy u pacjenta podczas sesji występowało zjawisko oporu. Chory zamiast mówić o swoich przemyśleniach i uczuciach, zaczynał omijać szczegóły, redagował swój tok wypowiedzi, niekiedy nawet odmawiał dalszej współpracy z terapeutą. Analiza zjawiska oporu miała w psychoanalizie zasadnicze znaczenie.
Na początku terapii analityk był bierny. Nie przeszkadzał pacjentowi w mówieniu o swoich problemach, uważnie go wysłuchiwał i robił notatki, aby później łatwiej było mu zinterpretować daną wypowiedź. Później przyjmował bardziej aktywną postawę. Włączał się „w tok myśli pacjenta, poszukiwał związków istniejących między (... ) problemami jednostki a przebiegiem socjalizacji w dzieciństwie”. W ostatnich fazach analizy interpretował myśli przedstawione przez pacjenta, próbował uświadomić mu źródło jego lęków i jego mechanizmy obronne.
Podczas terapii zawiązuje się specyficzny stosunek interpersonalny pomiędzy terapeutą a pacjentem. Bardzo często zachodzi zjawisko przeniesienia. Chory opowiadając o swoich przeżyciach z przeszłości, przenosi emocje na terapeutę. To przeniesienie może mieć charakter pozytywny, bądź negatywny. Przykładowo, pewna kobieta opowiada podczas sesji o swoim ojcu, do którego była bardzo przywiązana. Wtedy może przenieść uczucia sympatii, bądź miłość na analityka. Przeniesienie o charakterze pozytywnym miało ogromne znaczenie dla terapii. Pacjent wtedy chętniej mówił o swoich doświadczeniach i przeżyciach. Odwrócone przeniesienie wywoływało skutki negatywne.
Freud uważa, iż przeniesienie u kobiet znacznie różni się od przeniesienia uczuć u mężczyzn. U mężczyzn rzadziej występują pragnienia seksualne wobec lekarza a uczucia przybierają bardziej „uwznioślonych form”. Częściej niż u kobiet występuje przeniesienie negatywne, odznaczające się postawą wrogą wobec psychoanalityka.

Z pojęciem przeniesienia występuje duże ryzyko błędnie odczytanych intencji chorego przez analityka. Jednakże wydaje się, iż pomimo tego jest jednym z najlepszych narzędzi psychoanalizy, gdyż odkrywa najbardziej ukryte pragnienia i uczucia. Największe znaczenie posiada przy leczeniu histerii lękowej i nerwicy natręctw, które Freud obejmuje jedną nazwą nerwice przeniesienia.
Technika swobodnych skojarzeń uświadamiała wewnętrzną dynamikę w organizmie człowieka, konflikty z dzieciństwa, które nie zostały rozstrzygnięte do końca. Celem tej techniki było uświadomienie pacjenta o jego nieświadomych konfliktach i ich konsekwencjach w obecnym życiu.
Kolejną ważną techniką w psychoanalizie była interpretacja snów. Sam Freud nazywał sny królewską drogą do nieświadomości. Sny stały się dla analityków poważnym źródłem informacji o „nieświadomych konfliktach i zrepresjonowanych dążeniach”. Interpretacja snów była procesem bardzo trudnym. Niosły one zakodowane treści, które analityk musiał rozszyfrować. Freud przypisywał symbolice marzeń sennych treści zazwyczaj związane z ludzką seksualnością. Jednakże nie była ona jedyną formą leczenia, ale zaledwie jedną z możliwych technik analizy. Sny można „analizować również jako proces poznawczy, który polega na przetwarzaniu informacji i zależy od wiedzy człowieka i jego inteligencji”.
Psychoterapia analityczna dała podstawy do stworzenia koncepcji człowieka niedoskonałego, pełnego potężnych sił, które są nieświadome i sprzeczne. Głównym założeniem tej psychoterapii było udzielenie pomocy zagubionej jednostce w rozwiązywaniu nieświadomych konfliktów. Miała ona ogromne znaczenie w leczeniu ludzkich lęków, gdyż były one wyrazem zalegających w psychice wypartych emocji. Poprzez terapię pacjent miał uświadomić sobie swoje problemy i niedoskonałość, co było warunkiem koniecznym do ich przezwyciężenia.

Rozdział II BEHAWIORYZM
1. Historyczne źródła behawioryzmu.

Na rozwój behawioryzmu złożył się szereg przemian jaki miał miejsce w XIX-wiecznej Europie i Stanach Zjednoczonych, między innymi postęp w rozwoju chemii, fizyki, filozofii i fizjologii. Jednak to poglądy filozofów najwyraźniej odbiły się na badaniach ówczesnych psychologów. Filozofia empiryczna „zaczęła przechodzić przeobrażenia, od sensualistycznego empiryzmu, upatrującego podstawy wszelkiej wiedzy w analizie wrażeń, po nowsze jego postaci, wiążące poznanie raczej z działaniem praktycznym (…), najpierw pragmatyzm a potem neopozytywizm i operacjonizm”. Jednakże to pragmatyzm najwcześniej zaznaczył swe wpływy w psychologii.
Filozofia pragmatyzmu powstała pod koniec XIX wieku jako odpowiedź na racjonalistyczny idealizm. Głównymi przedstawicielami tego nurtu byli Charles Peirce i William James. Prawdziwe było w tej koncepcji to, dzięki czemu możemy skutecznie działać. Najważniejsza dla człowieka stała się kategoria użyteczności w postępowaniu. Takie rozumowanie sprzeciwiało się klasycznej teorii prawdy, gdzie za prawdziwe uważano to, co zgodne z rzeczywistością. W tej koncepcji sądy i pojęcia to tylko narzędzia działania. Pragmatyczny sposób widzenia świata był coraz bliższy ówczesnym psychologom.
Nie tylko filozofia odcisnęła swoje piętno na rozwoju nauk psychologicznych, również duży wpływ miały nauki biologiczne. Autorzy tacy jak Herbert Spencer zadawali sobie dużo trudu, aby teorię ewolucji Karola Darwina uwzględnić w psychologii. Pojawiały się nowe teorie dotyczące dziedziczenia. W Rosji swą teorię rozwijał laureat nagrody Nobla z medycyny, Iwan Pawłow. Ten najwybitniejszy fizjolog XIX wieku stworzył pojęcie odruchu warunkowego, obserwując zjawisko wydzielania śliny przez psy pod wpływem bodźców pokarmowych. To tylko jedno z jego odkryć i zasług dla nauki. W Stanach Zjednoczonych natomiast działał wybitny zoopsycholog Edward Thorndike, który zajmował się odruchami instrumentalnymi „wymagającymi od badanego organizmu wykonania określonej reakcji ruchowej lub powstrzymania się od niej (reakcje te zwane są reakcjami instrumentalnymi lub sprawczymi) w odpowiedzi na znak ustalony przez eksperymentatora”. Badacz uważał, że możemy nie tylko nauczyć zwierzę reakcji ruchowej na bodziec, ale również całego „złożonego aktu zachowania - czyli wykształcić odruch warunkowy typu instrumentalnego”. We Francji natomiast powstawała szkoła psychopatologiczna. Analizy i badania w niej prowadzone na przykład przez Pierra Janeta nie miały racji istnienia w oparciu o psychologię introspekcyjną.
Ten niezwykle potężny zastrzyk nowej wiedzy nie mógł pozostać bez odzewu. Psychologia introspekcyjna i zagadnienia świadomości wydawały się mało użyteczne i nieweryfikowalne. Zaczęto buntować się przed analizowaniem zachowań tylko przez analogię do własnych przeżyć. Naukowcy zaczęli szukać metod obiektywnych i pewnych schematów postępowań. Rozważali jak metody badawcze z nauk biologicznych zastosować do poznania ludzkiej psychiki. Psychologia miała stać się nauką obiektywnie mierzalną z rozbudowaną metodologią.
Na gruncie takich przełomowych odkryć zaczął kształtować się nowy kierunek nazwany behawioryzmem. Twórcą był John Watson. Na początku XIX wieku poddał ostrej krytyce psychologię introspekcyjną. Uznawał, iż jedynym punktem zaczepienia psychologii nie mogą być zagadnienia świadomości. „Zarzucił psychologii introspekcyjnej nienaukowość i bezpłodność praktyczną. Wysunął bezapelacyjny postulat zbudowania psychologii jako nauki o zachowaniu się człowieka, posługującej się obiektywnymi metodami i użytecznej praktycznie”.
Psychologia, jak twierdził John Watson była nauką obiektywną. Jej zadaniem stało się przewidywanie zachowań ludzkich i manipulowanie nimi. Nazywał psychologię logicznym funkcjonalizmem - czyli nauką, w której większy nacisk położony jest na znaczenie biologiczne procesów świadomych, niż na badanie introspekcyjne elementów świadomości. Dla twórcy behawioryzmu ludzki dualizm duszy i ciała, tak dogłębnie rozpatrywany przez filozofów, nie miał żadnego znaczenia. Terminy takie jak: psychika, stany psychiczne, świadomość były bezużyteczne. Zastąpił je nowymi określeniami: reakcja, bodziec i uczenie się nawyków. Zależało mu na tym, aby psychologia stała się użyteczna, aby prawnicy, lekarze, wychowawcy mogli ją stosować praktycznie. Postępowanie człowieka to nic innego jak jego reakcja na różne bodźce, jeżeli poznamy ten mechanizm będziemy mogli manipulować ludzkim zachowaniem. Psychologia stałaby się nauką, dzięki której moglibyśmy uczyć i leczyć poprzez uczenie. Podstawowe prawo psychologii behawioralnej daje się zapisać w postaci formuły S–R, gdzie S (stiumulus) to bodziec, a R (response) to odpowiedź. Wszystkie zachowania mieszczą się w tym zapisie.
Jak już wcześniej wspomniałam dla behawiorystów zasadnicze znaczenie miało praktyczne zastosowanie psychologii. Jeżeli chcemy kontrolować zachowanie, musimy umieć manipulować bodźcami. Możemy je podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne. Do tych pierwszych będą należały: głosy, dźwięki, przedmioty, inni ludzie i tak dalej. Natomiast do bodźców wewnętrznych należą sygnały tego, co dzieje się w naszym organizmie, na przykład skurcze mięśni czy reakcje chemiczne zachodzące w naszym ustroju. Wszystkie reakcje behawioryści sprowadzili do pojęcia ruchów. Nawet myślenie opisywali jako układ ruchów. Uczucia i emocje, tak ważne w psychologii introspekcyjnej, w nowej teorii są wegetatywnymi reakcjami organizmu, czyli w gruncie rzeczy też zespołami ruchów. Bodźce mogą układać się w całe systemy, natomiast reakcjami mogą być rozbudowane układy procesów wegetatywnych i motoryki.
Behawioryści prezentują skrajnie empirystyczny pogląd na genezę ludzkiego zachowania. Zachowania ludzkie są w całości zależne od doświadczenia. Behawioryści uznali, iż są w stanie wychować każde dziecko, tak iż zostanie tym, kim chcielibyśmy, żeby zostało. Pogląd dość radykalny, gdyż całą osobowość ludzką redukuje się do systemu nawyków - czyli związków między bodźcami i reakcjami.

2. Lęk jako wyuczona reakcja na bodźce zewnętrzne.

Zasadnicze znaczenie dla behawiorystycznego rozumienia lęku ma pojęcie odruchu. Watson zaczerpnął teorię odruchów od Pawłowa, znacznie ją zresztą upraszczając. Rosyjski fizjolog pod pojęciem odruchów rozumiał zachowania organizmu i dzielił je na bezwarunkowe, wrodzone (na przykład ślinienie wywołane widokiem pokarmu) i warunkowe, wyuczone (ślinienie wywołane zapaleniem się lampki). Watson pojmował odruchy raczej jako wrodzone emocjonalne reakcje, na przykład reakcja strachu na głośny, nagły dźwięk. Te wrodzone reakcje są dla behawiorystów podstawą dla ogromnej ilości zachowań, których sami się uczymy. Wyuczone odruchy, czyli w istocie utrwalone skojarzenia bodźców i reakcji, szybko pojawiają się w nowych, choć podobnych do już uwarunkowanych, sytuacjach. Oto jak Watson opisuje procedurę uczenia chłopca o imieniu Albert.
Podstawą merytoryczną dla ilustracji warunkowania strachu u małego chłopca było stwierdzenie, że w wyniku uczenia poszerza się ubogi repertuar bodźców. Watson i Morgan uznali, iż poszerzenie tego zakresu dokonuje się na skutek odruchów, które możemy warunkować. Otoczenie dziecka, czyli kontakty z innymi ludźmi, sytuacje, w których dziecko się znajduje jest swoistą sytuacją eksperymentalną, dzięki której one są wytwarzane. Badania nad warunkowaniem reakcji strachu miały tę hipotezę potwierdzić, ale już w warunkach laboratoryjnych. „Królikiem doświadczalnym” został chłopiec o imieniu Albert. Był „zdrowy od urodzenia i jednym z najlepiej rozwiniętych dzieci (…). Na ogół był spokojny i flegmatyczny. Ta jego stałość emocjonalna była jednym z powodów, które zadecydowały o wyborze go do badań”. Chłopca poddano obserwacji, żeby upewnić się, że nic oprócz utraty podparcia i nagłego, głośnego dźwięku nie wywołuje lęku czy paniki. Pokazywane chłopcu różne przedmioty, na przykład maski z włosami, małpę, psa, kota i tak dalej. Jednak żaden z nich nie wywoływał reakcji strachu. Przystąpiono do eksperymentu, gdy Albert miał jedenaście miesięcy i trzy dni. Chłopcu pokazano białego szczura, którego Albert znał i którym bawił się od kilku tygodni. Kiedy niemowlę sięgało po zwierzę, eksperymentator uderzał w metalowy pręt. Za pierwszym razem dziecko podskoczyło, upadło na materac, jednak sytuacja ta nie wywołała płaczu. Gdy znów pokazano Albertowi szczura, a on chciał po niego sięgnąć, eksperymentator powtórzył uderzenie w pręt. Chłopiec odskoczył i zaczął płakać. Po tygodniu znów powtórzono eksperyment. „Po siedmiu próbach u Alberta B. wytworzyła się warunkowa reakcja emocjonalna na strach”. Kiedy pokazywano szczura bez uderzenia w pręt, dziecko natychmiast zaczynało płakać. Odwracało się i odpełzało w takim tempie, że trudno było je dogonić.
Odczekano pięć tygodni, ponieważ przeprowadzający badanie chcieli zobaczyć, czy zjawisko utrzymuje się i czy nastąpiło przeniesienie reakcji strachu na inne przedmioty. Reakcja warunkowa przetrwała okres pięciu tygodni i rozprzestrzeniła się na inne zwierzęta i przedmioty pokryte futrem (na przykład selskinowe futro). Watson twierdził, że takie reakcje trwają i kształtują osobowość ludzi. Młody Albert wyszedł wcześniej niż przypuszczano ze szpitala do domu, więc autorzy eksperymentu nie zdążyli tej reakcji odwarunkować. Uważali jednak, że może trwać w tej samej postaci przez bardzo długi czas.
Procedura uczenia chłopca o imieniu Albert pokazuje, iż Watson chciał stworzyć model człowieka zewnątrzsterowanego. Co to oznacza? Uważał, iż „świadome kierowanie własnym losem” to jedynie zbiorowa iluzja. Każda jednostka jest całkowicie zdeterminowana przez bodźce zewnętrzne. Taka koncepcja psychologii behawioralnej zupełnie rożni się od wyobrażenia, jakie ma większość ludzi na temat ludzkiej autonomii. Odnajduje ona przyczyny zachowania nie w osobowości, ale w środowisku zewnętrznym.
Współcześni behawioryści nie posiadają aż tak radykalnych poglądów. Uważają, że środowisko kieruje zachowaniem człowieka, ale człowiek wpływa również na zmianę tego środowiska. Skinner napisał: „Człowiek może być kierowany przez środowisko, ale należy pamiętać, że środowisko jest prawie całkowicie ukształtowane przez niego”. Praktycznie środowisko, które nas otacza jest produktem ludzi - ulice, kamienice, narzędzia, środki komunikacji, ubrania, środki przekazu, które oglądamy i słuchamy. Jego wytworem jest „język, którym się posługujemy, nawyki, które są przez nas przestrzegane, wzory zachowań w instytucjach etycznych, religijnych, administracyjnych, ekonomicznych, wychowawczych i psychoterapeutycznych - instytucjach, które nami sterują”. Pomiędzy zachowaniem ludzi a zewnętrznym środowiskiem występuje zjawisko sprzężenia zwrotnego. Jednakże należy podkreślić, iż działanie otoczenia na ludzkie zachowanie ma bardziej fundamentalny charakter, niż wpływ działania człowieka na środowisko. Można rzec, że „o ile środowisko jest układem aktywnym, o tyle jednostka jest jedynie układem reaktywnym, czyli odpowiadającym na bodźce znajdujące się w jej otoczeniu”.

3.Elementy poznawcze w terapii behawioralnej.
Behawioryzm, jak widział go John Watson, jest już dziś nieaktualny. Zasadniczym błędem tej teorii okazała się „skrajnie mechanicystyczna koncepcja filozoficzna, jaka leży u jej podstaw”. Behawioryści zarzucali psychologii introspekcyjnej, iż nie jest weryfikowalna ani obiektywna. Tak jak psychologowie introspekcyjni nie badali zachowań człowieka, tak w behawioryzmie pomijało się kwestie ludzkiej świadomości. Jedyne co pozostało po behawioryzmie w jego początkowych założeniach to odwołanie się do empirycznej weryfikacji skutków a także nacisk kładziony na użyteczność w terapiach poznawczo-behawioralnych.
Dzisiaj nie traktuje się już zachowań człowieka mechanicystycznie, jako reakcje na bodźce. Terapeuta zabiega o zaufanie pacjenta, współpracuje z nim, próbuje wytłumaczyć proces leczenia i szuka najlepszej drogi do wyjścia z choroby. Założeniem tej terapii jest przekonanie, że zmiana poznawcza powinna prowadzić do zmiany behawioralnej, dlatego tak duży nacisk kładzie się zarówno na rolę treści poznawczych w etiologiach zaburzeń, jak i na procesy myślowe. Leczenie metodami poznawczo-behawioralnymi traktowane jest jako integralna część dzisiejszej praktyki psychiatrii i psychologii klinicznej. Żeby zobaczyć jak uzasadnienie tych słów wygląda w praktyce przejdę teraz do omawiania terapii poznawczo-behawioralnych w zaburzeniach lękowych.

Rozdział III TEORIA I TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA ZABURZEŃ LĘKOWYCH.

1. Lęki uogólnione.

Na temat lęku uogólnionego niewiele można znaleźć informacji, gdyż definicja na przestrzeni lat ciągle się zmieniała. Według DSM-IV główną przyczyną owego zaburzenia jest zamartwianie się, które trwa przez więcej dni niż suma dni bez zaburzenia, przez okres sześciu miesięcy. „Zamartwianiu się lub lękowi muszą towarzyszyć co najmniej trzy z następujących sześciu objawów:
1. niepokój
2. zmęczenie
3. trudności z koncentracją
4. drażliwość
5. napięcie mięśni
6. kłopoty ze snem”.
Powyższe objawy nie mogą być wywołane nadużywaniem odurzających środków, leków ani tez nie mogą być spowodowane zaburzeniem rozwoju organizmu. Bardzo często zaburzenie lęku uogólnionego poprzedza uczucie paniki lub depresji. Początkowo lekarze traktowali stan ten jako łagodne zaburzenie psychiki o małej szkodliwości. Jednak z biegiem lat przekonali się, że ludzie ogarnięci nim są bardzo mało aktywni, źle pełnią powierzone im funkcje społeczne, postrzegają siebie jak bezwartościowych, nikomu nie potrzebnych, co przekładało się na duży odsetek rozwodów, separacji, zwolnień z pracy w grupie osób z lękiem uogólnionym. Według Browna i Barlowa pierwsze symptomy występują przed dwudziestym rokiem życia. Natomiast u od 60% do 80% pacjentów stan ten ciągnie się przez całe życie. U dużej liczby osób dotkniętych zaburzeniami lęku uogólnionego współwystępują inne zaburzenia, najczęściej jest to depresja lub fobia społeczna.

1.1 Leczenie zaburzeń lęku uogólnionego w oparciu o terapie poznawczo behawioralne.

Pierwszą z technik terapeutycznych, którą przedstawię są ćwiczenia relaksacyjne. Technika ta skoncentrowana jest na czynnościach ruchowych, gdyż niewielki nawet wysiłek fizyczny może wyzwolić lęk. Pacjenci uczą się relaksować poprzez ćwiczenie mięśni, odróżniając stany napięcia i rozluźnienia. Zaleca się pacjentom, aby stosowali te metody gdy tylko pojawi się jakakolwiek oznaka niepokoju i lęku. Chorzy, u których przeprowadzono trening relaksacyjny dobrze reagowali na terapię i, co ważne, osiągali znaczną poprawę w prawidłowym funkcjonowaniu. Można tę metodę stosować z innymi terapiami poznawczo behawioralnymi.
Kolejną z metod jest terapia oparta na modelu Becka. Podstawą merytoryczną dla tej techniki jest stwierdzenie, iż lęk wywołują negatywne emocje i dysfunkcjonalny sposób patrzenia na siebie i otoczenie. Chorzy patrzą na swoje doświadczenia w sposób arbitralny i zniekształcony. Celem tej terapii jest zniwelowanie błędów poprzez „sokratejską” dyskusję, jak również „empiryczną weryfikację negatywnych przekonań w eksperymentach behawioralnych”. Terapia ta koryguje nieprawidłowe patrzenie na siebie i otoczenie oraz przetwarza negatywne myśli na bardziej realistyczne i elastyczne. Zestawiając statystyki psychologiczne w znacznej mierze chorzy dobrze na nią reagowali.
Często w leczeniu zaburzeń lęku uogólnionego stosuje się wiele metod na raz. Kolejną z technik terapeutycznych jest metoda desensytyzacji. Lekarz pomaga pacjentowi w osiągnięciu stanu rozluźnienia, relaksu następnie opowiada o wewnętrznych i zewnętrznych przyczynach lęku i sposobie przezwyciężenia ich. Ułatwia to choremu opanowania lęku. Kiedy pacjent zasygnalizuje terapeucie, że lęk został zażegnany, powinien co najmniej jeszcze przez 20 sekund wyobrażać sobie tę sytuację i sposób opanowania lęku. Takie ćwiczenie powtarza się dotąd, aż chory w przeciągu dosłownie kilku sekund rozproszy swój lęk. Zachęca się również, aby podczas chwil głębokiej relaksacji chorzy patrzyli na siebie z tak zwanej „perspektywy trzeciej osoby”. Na początku razem z terapeutą a później sam chory będzie potrafił sprawić, aby wizualizacja sytuacji, która wywoływała lęk stała się przyjazna. Przy tej metodzie podobnie, jak przy relaksacji wyniki są zadowalające. Większość statystyk wykazuje, iż ta metoda dobrze wpływa na pacjentów, jednak jak każda metoda wymaga chęci samych chorych i ich determinacji przy leczeniu.
Terapeutka Myrna Ladoceur i jej współpracownicy opracowali metodę specyficznego podejścia do uporczywego zamartwiania się, które jest głównym objawem zaburzeń leku uogólnionego. Pacjenci uświadamiają sobie, że brak pewności siebie powoduje lęk. Ważne jest aby pokazać pacjentom, iż zamartwianie się może mieć swoje pozytywne aspekty, na przykład jest sygnałem alarmowym dla przyszłych zdarzeń, które nie są dla organizmu korzystne. Chorzy również zdobywają umiejętność rozróżniania swoich lęków. Po pierwsze na te, które można przypisać problemom realnym, dającym się rozwiązać. Po drugie, na te które są albo bardzo oddalone w czasie, albo kompletnie nierealne i nieprawdopodobne. Jeżeli chodzi o lęki realne to pacjenci poszukują wraz z terapeutą ich przyczyn. Rozkładają myślenie o problemach na czynniki pierwsze, próbują je rozszyfrować i szukają rozwiązania. Jeżeli chodzi o drugi rodzaj lęków to chorzy opisują sytuacje, które wywołują zamartwianie się, a ich wypowiedzi są nagrywane. Po czym można je wielokrotnie odsłuchiwać i oswajać się z nimi, przez co lęk stopniowo ustaje. Słuchając nagrań pacjenci mogę spojrzeć na dane zdarzenie z perspektywy trzeciej osoby co już minimalizuje lęk. Po zastosowaniu tej terapii zaobserwowano u pacjentów znaczy spadek zamartwiania się, obaw i niepokojów. Duży odsetek chorych osiągnął prawidłowe funkcjonowanie po terapii.
W terapiach lęku uogólnionego istotne jest aby pacjenci uświadomili sobie przyczynę lęku, potrafili kontrolować swoje emocje, nazywać uczucia jakie nimi targają, jak również wyobrażać sobie sytuację, która wyzwala niepokój. Rozmowa z terapeutą i rozkładanie problemu na czynniki mogą przynieść zadowalające rezultaty. Jak twierdzą psychologowie pomiary objawów lęku uogólnionego przed terapiami i po nich wykazują istotny i trwały wpływ terapii behawioralno poznawczych na przyczyny lęku. Jednakże w literaturze nie jest wystarczająco dużo publikacji na temat lęku uogólnionego. Bardzo często ten rodzaj lęku współwystępuje z napadami paniki lub depresją.

2. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

Zaburzenia obsesyjno kompulsyjne to jedno z głównych zaburzeń związanych z lękiem (DSM-IV). Obsesje można scharakteryzować jako uporczywe, natrętne myśli, od których nie można uciec. Są one zazwyczaj irracjonalne i obce własnemu Ja (na przykład myśli o skrzywdzeniu lub zaatakowaniu osoby, którą się kocha i która jest bliska), dlatego też chorzy odczuwają duży stres i dysonans. „Najczęściej obsesje są związane z takimi czynnikami jak:
brud lub zakażenie zarazkami chorobotwórczymi
wypadki
niezamierzona agresja lub przemoc wymierzona w inne osoby
niepoprawne zachowania seksualne
błędy, wątpliwości, myśli bluźniercze
nadmiernie rozbudowane poczucie ładu i symetrii
przesadne gromadzenie przedmiotów”.
Kompulsje to irracjonalne, powtarzalne zachowania, bądź reakcje psychiczne. Pomimo tego, że chory niekiedy sam odczuwa kompulsję za bezsensowną, nie potrafi powstrzymać się od danego działania. Po wykonaniu kompulsyjnej czynności zazwyczaj występuje redukcja lęku. „Główne typy kompulsji to: mycie, sprawdzanie, porządkowanie, upewnianie się, gromadzenie przedmiotów”. Przykładami mogą być albo uporczywe i nieustanne mycie rąk, albo wielokrotne sprawdzanie po wyjściu z domu, czy drzwi zostały zamknięte.
Według teorii Rachmana natrętne myśli związane są z etyką. Stąd właśnie przemoc, agresja, kara, zbrodnia, seks, kazirodztwo znajdują odzwierciedlenie w tematyce obsesji. Myśli, na przykład o zabiciu drugiej osoby postrzegane są jako budzące wstręt, obrzydliwe, grzeszne i tak dalej. Teorie poznawczo-behawioralne wskazują, iż intruzje, czyli natrętne myśli, posiada większość ludzi (prawie 90%). Jednakże ludzie z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi sądzą, że myśli te przesądzają o poważnym zagrożeniu ich samych, jak również ludzi z ich otoczenia. Ponadto przypisują sobie odpowiedzialność jako jego sprawcy. Każdy z nas ma wątpliwości, obawy czy natrętne myśli lecz „jedynie ludzie, których cechuje trwała tendencja do fałszywej interpretacji własnej aktywności umysłowej jako sygnału wskazującego na osobistą odpowiedzialność, doświadczają (…) wzorca dyskomfortu i neutralizacji”.
Neutralizacja w tym przypadku opisywana jest jako wykonanie czynności, która ma prowadzić do zmniejszenia obawy zagrożenia, jakie odczuwa osoba ogarnięta zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnymi. Pojęcie odpowiedzialności jest niezwykle ważne w teorii poznawczo-behawioralnej. Oznacza ono, iż osoba ogarnięta obsesjami jest przekonana o tym, iż może stać się źródłem cierpienia innych osób. Te przypuszczenia są niekiedy całkowicie irracjonalne i niezauważalne dla ludzi z otoczenia chorego. Jednakże ta przejaskrawiona osobista odpowiedzialność za krzywdy innych ludzi jest przyczyną neutralizacji, czyli rytuałów kompulsyjnych. Pomimo tego, że neutralizacja prowadzi do redukcji lęku związanego z obsesją, w rzeczywistości pogłębia chorobę, prowokuje dalsze intruzje i utwierdza w przekonaniu, iż jedynie one nie dopuszczą do krzywdy osób z otoczenia, bądź samego chorego. Charakterystycznym rozumowaniem ludzi cierpiących na natręctwa jest taki tok myślenia: myśli o danej czynności są równoznaczne z wykonaniem jej, natomiast nie podjęcie wysiłku zapobiegania krzywdy równa się jej wyrządzeniu. Chorych nękają myśli o potencjalnych szkodliwych skutkach i dlatego też wykonują czynności kompulsyjne, by temu zapobiec.
Terapia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych do połowy lat 60-tych XX wieku nie przynosiła żadnych znaczących rezultatów w skutkach nad redukcją intruzji. Żaden rodzaj nie był satysfakcjonujący, ani psychoanaliza, ani wczesne badania behawioralne. Jednakże przez ostatnie lata odkryto wiele lekarstw, które łagodzą objawy na przykład klomipiramina czy fluoksetyna.

2.1 Terapia poznawczo behawioralna obsesji i kompulsji.
Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji (ERP)-model behawioralny.
Victor Meyer napisał pierwsze wzmianki na temat zastosowania ERP w terapii zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. W owej technice terapeutycznej najważniejsze stało się zmniejszenie dyskomfortu psychicznego i cierpienia chorego związanego z natręctwami intruzji. Jak również ograniczenie rytuałów redukujących lęk - czyli kompulsji. Jak to wygląda w praktyce?
Przykładowo chory, który ulega obsesji brudnych rąk musi dotknąć przedmiotu, który znajduje się w publicznym miejscu na przykład telefonu w budce przy ulicy. W dalszej fazie leczenia terapeuta zachęca chorego, aby uścisnął dłoń przypadkowo spotkanej na ulicy osobie. Terapeuta musi zachęcać chorych, aby nie wykonywali kompulsyjnych czynności, które mogą przynosić ukojenie i redukcje lęku. Chory musi sam zmierzyć się z własną obsesją. Powodzenie tej terapii w dużej mierze zależy od chęci i wytrwałości pacjentów.
Badania wykazały, iż metoda ERP przynosi trwałą i istotną redukcję objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, tylko u niewielkiego procentu pacjentów wystąpiły nawroty choroby. Niestety pacjenci niechętnie zgadzają się na tę terapię, bądź w trakcie rezygnują z leczenia. Metoda ma typowo behawioralny charakter i ważne jest, aby łączyć ją z technikami poznawczymi w celu przekonania pacjentów o jej skuteczności. Poza tym jak wspomniałam już zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje współwystępowanie z innymi zaburzeniami. Na przykład głęboka depresja czy zaburzenia osobowości mogą zmniejszyć efektywność terapii ERP. Najważniejszym problemem jest jednak brak motywacji i niechęć samych chorych do podjęcia tej terapii.
Następnie scharakteryzuję terapie z wykorzystaniem technik poznawczo- behawioralnych. Chorzy nękani obsesjami przed rozpoczęciem leczenia odczuwają paraliżujący stres wynikający z przekonania o tym, że mogą zagrażać innym ludziom i sobie (na przykład intruzja o skłonnościach molestowania dzieci). Pacjenci muszą zmienić tok swojego myślenia i utwierdzić się w przekonaniu, iż niebezpieczeństwo płynie ze sposobu ich rozumowania. Na przykład matce, którą nękają natręctwa o tym, że może skrzywdzić swe dzieci, wyjaśnia się, iż są one przejawem jej opiekuńczości i miłości a nie podłości czy wyrachowania.
Terapię można podzielić na pięć głównych elementów:
Wypracowanie wraz z pacjentem wyjaśnienia obsesji pozbawionego zagrożenia
Samodzielne obserwowanie przez pacjentów intruzji i ich ocena (wspomagane przez teorię o zmianie przekonań o odpowiedzialności).
Zapoznanie pacjentów z technikami i eksperymentami behawioralnymi (na przykład rozmieszczenie na diagramach czynników powodujących lęk).
Eksperymenty behawioralne są wypracowywane indywidualnie w zależności od nasilenia i treści intruzji (na przykład mające na celu wykazanie, iż myślenie o czymś przykrym i złym nie jest równoznaczne ze zrobieniem tego).
Pomoc w zmianie irracjonalnych twierdzeń, które prowadzą do zafałszowanej interpretacji.
Wyżej wymienione założenia określone są dosyć ogólnie, gdyż każdą terapię trzeba indywidualnie dostosować do pacjenta a podczas jej trwania nieustannie udoskonalać. Podstawą terapii jest relacja chorego z terapeutą, która musi być nacechowana zaufaniem. Obsesyjne myśli mogą wynikać z zaniżania własnej wartości, wiec empatyczna i rozsądna rozmowa ma duże znaczenie dla powodzenia terapii. Sesje zawsze są nagrywane a chorzy mają za zadanie przesłuchiwać je w domu. Odtwarzanie taśmy pozwoli pacjentom przypomnieć sobie, jakie rozwiązania były formułowane podczas sesji i jakie procesy miały tam miejsce. Terapia ma charakter dialogu kierowanego, gdzie pytania zadawane przez terapeutę i dyskusja są narzędziami pomocnymi w zrozumieniu problemu. Podczas takiej sokratejskiej dyskusji prowadzący leczenie może wykorzystać analogie, metafory i własne historie, co również buduje zaufanie pacjenta. Oprócz dyskusji wykorzystuje się również eksperymenty behawioralne, które mogą pomóc w znalezieniu odpowiedzi na pytania formułowane podczas dialogu. Najlepsze skutki odnosi terapia, gdzie dyskusja przeplata się z technikami behawioralnymi (jak choćby wcześniej omawiana ERP).
Od prób znalezienia, dalekiego od sytuacji budzącej lęk alternatywnego wyjaśnienia problemu, zaczyna się terapia. Odszukanie owego wyjaśnienia jest dla chorych bardzo ważne, ponieważ motywuje ich do głębszego zastanowienia się i przeanalizowania nękających myśli. Prowadzi to do zmiany werbalnej, a w następstwie do powstrzymania kompulsyjnych czynności. Strategia behawioralna i słowna muszą być ściśle ze sobą związane. Techniki behawioralne pokazują pacjentom, iż powstrzymywanie kompulsyjnych rytuałów jest korzystne, natomiast dyskusja pozwala zrozumieć źródło i naturę intruzji. Istotne jest aby terapeuta po dokonaniu diagnozy przedstawił choremu dokładny opis przypadku, co również wzmacnia i ulepsza kontakt podczas terapii. W czasie rozmowy ustala się najdrobniejsze szczegóły dotyczące natręctw, w jakich sytuacjach występują, kiedy i gdzie się to rozpoczęło, jaka była ostatnia intruzja i tak dalej. Pozwala to na wyszczególnienie jakiejś konkretnej natrętnej myśli i na jej podstawie prześledzenie w jaki sposób pacjent przypisuje jej zafałszowane znaczenie, które jest sednem problemu. Dyskusja prowadzi do tego, że terapeuta stara się pokazać pacjentowi., że dopóki dana myśl nie ulegnie negatywnej interpretacji jest obojętna emocjonalnie, nie wywołuje stresu ani kompulsyjnych czynności. O powodzeniu terapii przesądza stosunek i chęć do badań samych chorych. Niekiedy nie chcą oni rozmawiać o swoich natręctwach z uwagi na narażenie się na śmieszność, bądź z obawy, iż wypowiedzenie takiej myśli zwiększy zagrożenie jej urzeczywistnienia. Dlatego umiejętności prowadzenia dialogu przez terapeutę, wykorzystywanie metafor i analogii powinno przynosić zamierzone rezultaty. Pomocne w leczeniu mogą być spotkania w domu pacjenta. Otoczenie w jakim funkcjonuje, może stać się bogatym źródłem informacji na jego temat. Ponadto, aby odnieść lepsze rezultaty w terapii osoby ogarnięte obsesjami w dniach pomiędzy wizytami są proszone o zapisywanie swoich myśli. Prowadzą tak zwane dzienniczki natręctw, zapisując również jak starają sobie z nimi radzić. Przykładowo ustalają z terapeutą poszczególne dni (środy, piątki i niedziele) kiedy będą próbowali ze wszystkich sił tłumić natrętne myśli, a w pozostałe dni nie będą podejmować żadnych starań. Te zadania pokazują, iż całkowite wyparcie myśli jest niemożliwe. Ważne jest, aby chorzy uświadomili sobie, iż takie myśli posiada każdy, problemem jest interpretacja i ich neutralizacja. Osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi mają wypaczony obraz otaczającej rzeczywistości. Wszystko co robią przesłonięte jest przymusem rytuałów kompulsyjnych. Istotne jest, aby pokazać pacjentom, że pomiędzy bielą a czernią jest jeszcze wiele odcieni szarości. Każdy człowiek boryka się z intruzyjnymi myślami, jednakże nie każdy podporządkowuje im swoje życie i życie całej rodziny.
Cały czas prowadzone są badania nad skutecznością metod zarówno poznawczych, jak i behawioralnych. Udowodniono, iż terapia poznawcza może być równie skuteczna co typowe eksperymenty behawioralne. Najczęściej jednak stosuje się je w połączeniu, wykorzystując jeszcze leczenie farmakologiczne.

3. Fobie społeczne.

Fobia społeczna według DSM-IV to „zauważalny i uporczywy strach przed jedną lub większą liczbą sytuacji lub zachowań społecznych, w których dana osoba zostaje wystawiona na kontakt z nieznajomymi ludźmi lub jest obserwowana przez nich. Osoba ta, boi się, że jej zachowanie (lub widoczne objawy lęku) stanie się dla niej źródłem upokorzenia lub zawstydzenia”. Ludzie cierpiący na to zaburzenie lękają się, gdy mają publicznie coś wygłosić, uczestniczą w grupowych spotkaniach, bądź są zmuszeni coś załatwić, na przykład w urzędzie. Takich sytuacji można wymienić mnóstwo, gdyż większość sytuacji w szkole czy pracy wymaga kontaktu z obcymi ludźmi.
Fobie dzielą się na uogólnione, które dotyczą większości wyżej wymiennych sytuacji, gdzie jesteśmy zmuszeni kontaktować się z innymi ludźmi, bądź nieuogólnione, które obejmują tylko niektóre z nich. Fobię społeczną stwierdza się dopiero wtedy, gdy niepokój i lęk prowadzą do cierpienia, bądź uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie. Badania wykazały, iż pierwsze sygnały fobii społecznej pojawiają się w okresie dzieciństwa i dojrzewania. Bycie częścią społeczeństwa wymaga od nas kontaktu z ludźmi na każdym etapie życia, w szkole, w pracy lub podczas odpoczynku na plaży czy basenie. Zaburzenie o typie lęku społecznego burzy normalne życie i prowadzi do upośledzenia w funkcjonowaniu, zarówno w życiu zawodowym, jak i prywatnym.
Fobia współwystępuje z innymi zaburzeniami lękowymi. Na przykład ludzie ogarnięci nią często nadużywają substancji psychoaktywnych. Podczas stresujących sytuacji występują symptomy takie jak: czerwienienie się, pocenie, nudności, palpitacje serca. Charakterystycznym objawem tego zaburzenia jest postawa wycofująca. Może ona przybrać różne postacie, na przykład podczas grupowych spotkań typowe jest unikanie kontaktu wzrokowego lub zabierania głosu, aż po zupełne unikanie spotkań z innymi. Chorzy zazwyczaj posiadają negatywne myśli o sobie, co potęguje ilość kompleksów i zaniża samoocenę. Osoby z tymi zaburzeniami boją się również oceny innych, z góry zakładając, że będzie negatywna.
Korzystając z modelu teorii zaproponowanego przez Clarka i Wellsa można stwierdzić, iż fobia społeczna wynika z „nieprzystosowawczego” obrazu własnej osoby i otoczenia. Najlepiej jest to widoczne podczas sytuacji wymagających kontaktu z innymi ludźmi. Na przykład negatywne wyobrażenie własnej osoby, bądź wyolbrzymienie znaczenia swojego zachowania społecznego. Prowadzi to do uczucia, iż niewłaściwe zachowanie będzie miało poważne konsekwencje społeczne (na przykład doprowadzi do odrzucenia danej osoby przez grupę rówieśników). Osoba ogarnięta fobią poprzez nadmierne skoncentrowanie uwagi na własnej osobie, nie dostrzega obiektywnych informacji, jakie płyną z otoczenia na jej temat. Negatywne myśli przesłaniają osobom ogarniętym fobią społeczną to, co naprawdę myślą i jak postrzegają daną osobę inni ludzie. Chory musi sobie zdać sprawę, iż ciągłe unikanie kontaktu pociąga za sobą pewne konsekwencje. Źródło problemu tkwi w tym, czego dana osoba się boi i co paraliżuje jej działanie.

Zdarza się, iż osoby z zaburzeniem społecznym dużo czasu poświęcają na rozpatrywanie i analizowanie przeszłości, zwłaszcza negatywnych wydarzeń. Bagaż doświadczeń z przeszłości niezwykle im ciąży, przez co nie mogą z nadzieją patrzeć w przyszłość. Niepoprawne zachowania, które są ciągle odświeżane zakorzeniają się w pamięci, co potęguję lęk i negatywną samoocenę. Problemem dla takich osób nie jest kwestia własnej oceny minionych doświadczeń, ale zwracanie uwagi na to, co myśleli wtedy inni. Rozbieżność pomiędzy tym, jak osoba chora postrzega funkcjonowanie w społeczeństwie a własną umiejętnością radzenia sobie i osiągania celów prowadzi również do silnych zaburzeń na tle lękowym. Zazwyczaj wymagania takiej osoby są wygórowane a umiejętności chorych nie są wystarczające by sprostać oczekiwaniom. Duże znaczenie ma fakt, iż osoby z fobiami posiadają silną potrzebę wywierania korzystnego wrażenia, zwłaszcza jeśli w otoczeniu pojawią się osoby niezwykle atrakcyjne, bądź posiadające władzę.
Badania wykazały, iż czynniki genetyczne i środowiskowe mają również wpływ na rozwój fobii społecznych. Obawy związane z nieznanymi sytuacjami, bądź spotkaniami grupowymi częściowo spowodowane są wcześniejszymi doświadczeniami (przykładem może być nieustanna krytyka dziecka przez rodziców). Ciekawym wydaje się fakt, iż osoby ogarnięte fobią częściej niż inni pacjenci postrzegają jedno bądź oboje rodziców jako bojaźliwych, o niskiej samoocenie, wycofujących się z sytuacji społecznych. Tacy opiekunowie najczęściej izolują swoje dzieci i wykorzystują wstyd jako formę wychowania. Przykładem owej izolacji może być nadopiekuńczość ze strony matki, bądź ojca. Przedstawiają oni świat jako pełen zagrożeń, od których samo dziecko nie będzie potrafiło uciec. Wzmagają w swoich wychowankach lęk przed przyszłością, światem i ludźmi. Dzieci obserwując rodziców uczą się pewnych schematów postępowania, co prowadzi do postawy mało ekspansywnej a wręcz wycofującej się z otoczenia. Dzieje się tak z braku możliwości nauczenia się przez młode osoby odpowiednich interakcji. Inne badania wykazują, że wzrost lęku społecznego mogą spowodować negatywne stosunki z rówieśnikami. Brak więzi, przyjaźni i intymności prowadzi do poczucia odrzucenia i niskiej samooceny.

3.1 Terapia poznawczo-behawioralna fobii społecznych.

W terapii zaburzeń lękowych, jakimi są fobie społeczne najważniejszym założeniem jest zmodyfikowanie procesów myślowych i przekonań, które uniemożliwiają ludziom ogarniętym fobiami normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. W terapii poznawczo-behawioralnej wykorzystuje się takie techniki jak:
1.restrukturyzacja poznawcza - jest to nauczanie pacjenta tego, jak można zidentyfikować, przeanalizować a w końcu przekształcić treści poznawcze, które u danej osoby uległy wypaczeniu.
2.stopniowa ekspozycja pacjentów na czynniki wywołujące lęk - czyli innymi słowy zmierzenie się z własnymi słabościami, metoda o charakterze typowo behawioralnym
3.edukacja na temat myśli i zachowań podtrzymujących i wyzwalających lęk
4.trening umiejętności społecznych - poprawia postrzeganie własnych umiejętności funkcjonowania w grupie.
Pomimo, iż modyfikacja zniekształconych opinii pacjentów obejmuje restrukturyzację poznawczą i werbalne informacje zwrotne płynące od innych ludzi, dziś stosuje się jeszcze jedną metodę. Jest to nagrywanie na kasety video czy płyty zachowań i wypowiedzi pacjentów. Pomaga to chorym na spojrzenie na siebie bardziej obiektywnie i redukuje lęk społeczny. Warto jest wspomnieć, iż ocena własnych zachowań i wypowiedzi po obejrzeniu kasety video, przez wielu chorych ogarniętych fobiami, była bardziej zbieżna z opinią obiektywnych obserwatorów, niż przed obejrzeniem nagrania. Również treningi uwagi i koncentracji są skuteczne w leczeniu fobii.
Ważne jest, aby odwrócić uwagę pacjentów od samych siebie i skierować na czynniki z otoczenia. Ludzie z lękami społecznymi za dużo czasu poświęcają na doszukiwanie się w sobie ułomności i wad, podczas gdy to co potrafią zaoferować innym głęboko ukrywają. Terapeuta powinien podczas leczenia w sposób logicznie uzasadniony i ciekawy kierować uwagę leczonych na otoczenie (jest to bardzo pomocne w terapii lęku przed czerwienieniem się). Istotnym składnikiem terapii jest ciągłe powtarzanie jakie nieuchronne i bolesne następstwa posiada unikanie ludzi i wycofywanie się z sytuacji społecznych.
Badania wykazały, iż skuteczność terapii poznawczo-behawioralnych, które wyżej opisałam jest wysoka. Niestety za mało jest jeszcze dowodów empirycznych na temat tego, jak poszczególne techniki wpływają na siebie, jak łączyć je w najbardziej odpowiedni sposób i jak ma wyglądać podział proporcjonalny udziału tych technik w leczeniu. Naukowcy poddali próbie pewną dorosłą kobietę cierpiącą na fobie społeczne. Podczas leczenia zostały zastosowane wszystkie wyżej wymienione techniki: słowne informacje zwrotne i informacje zwrotne przy użyciu kasety video, technika zwracania uwagi na rzeczy zewnętrzne, treningi umiejętności społecznych, restrukturyzacja poznawcza i tak dalej. U kobiety zauważono znaczną poprawę w pomiarach treści poznawczych. Uzyskane wyniki są dopiero analizowane, jednak daje to szanse na przyszłość dla technik terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu lęków społecznych. W celu zmniejszenia lęku społecznego stosowana jest również farmakologia.

4. Modele napadów paniki.

Według DSM-IV osoba, która przeżyła napad paniki (z agorafobią lub bez agorafobii) odczuła „poważny lęk przed możliwością wystąpienia kolejnego ataku lub jego skutków”. Jest to lęk, który występuje w skoncentrowanej formie, w postaci wyładowań. Chory w takiej sytuacji ma wrażenie, że zaraz zwariuje, umrze, coś potwornego i przerażającego się z nim stanie. Chciałby uciec, schować się, boi się samotności. Jest to „wyraźnie wydzielony okres intensywnego strachu”. Towarzyszą temu wyładowania somatyczne u pacjenta między innymi „źrenice są rozszerzone, szpary powiek są większe, zaznacza się lekki wytrzeszcz oczu, skóra twarzy jest blada lub zaczerwieniona, występuje silne pocenie się, tętno jest przyspieszone, ciśnienie krwi podwyższone, usta wysychają, z trudem przełyka się ślinę, niekiedy odczuwa się parcie na pęcherz lub odbytnicę, występuje ból w klatce piersiowej”. Napad paniki dopada chorego nagle, wzmaga swoją siłę i osiąga maksymalne natężenie. Chorego ogarnia paroksyzm lęku. Strach przed kolejnym atakiem jest na tyle silny, że pacjenci siedmiokrotnie częściej korzystają z interwencji służby zdrowia, niż osoby przeciętne. Ciągle monitorują swoje ciała i dopatrują się objawów chorobowych. Każdą drobną infekcję traktują poważnie, gdyż może stać się sygnałem zbliżającego się ataku. Taki napad jest przeżyciem niezwykle przykrym, które zapamiętuje się na całe życie. Po ataku ludzie żyją w ciągłej obawie, że ta sytuacja może się powtórzyć. Nadmierny strach, tak jak powstał, mija bez jakiegoś konkretnego powodu, przynosząc ukojenie połączone z poczuciem bardzo dużego wysiłku fizycznego. Otoczenie, kiedy obserwuje osobę podczas ataku zazwyczaj to lekceważy. Choremu fizycznie nic złego się nie dzieje, więc nie ma powodu do obaw. Panika postrzegana jest przez ludzi jako coś przesadnego, sztucznego, wręcz teatralnego. Ponadto, nie można ustalić żadnej reguły w występowaniu ataków paniki. Często występują one, gdy nie ma zagrożenia organizmu. Przykładem mogą być napady lękowe, które występują w różnych trudnościach seksualnych (u kobiet cierpiących na anorgazmie). Bezpośredniego niebezpieczeństwa życia w tej sytuacji nie ma, w zasadzie nie występuje nawet naruszenie praw zachowania gatunku, a jednak strach się pojawia. Natomiast w wielu momentach, kiedy życie ludzkie naprawdę jest zagrożone, napady lęków nie występują.
Model poznawczy napadów paniki. Zakłada się, iż napady paniki powstają z błędnej, wręcz katastroficznej interpretacji symptomów wegetatywnych (na przykład przyspieszony oddech). Rożne bodźce są przez chorego postrzegane jako zagrożenie i wywołują strach. Mogą to być bodźce zewnętrzne (na przykład ciasne, zatłoczone pomieszczenie), bądź wewnętrzne (na przykład myśli). Lękowi towarzyszą doznania somatyczne. Jeśli chory je wyolbrzymi i źle zinterpretuje potęgują one swoją intensywność. W modelu poznawczym twierdzi się, iż napady objawiają się bez racjonalnego powodu. Chorzy sami nie potrafią odróżnić doznań, które wywołują atak od samego ataku paniki.
Wykazano, iż u pacjentów z atakami paniki występuje tendencyjność uwagi jeżeli chodzi o słowa i zjawiska związane z zagrożeniem. Jednym ze sposobów, aby to sprawdzić jest test Stroopa. Jako zadanie chorzy muszą określić kolor czcionki słów związanych zarówno z doznaniami somatycznymi, które mogą być powodem paniki, jak i słów neutralnych. Pacjenci, którzy przeżyli atak lęku potrzebują więcej czasu do zastanowienia się, by nazwać kolor liter opisujących słowo związane z zagrożeniem, niż słów o neutralnym charakterze. Chorzy przetwarzają informacje tendencyjnie i wybiórczo. Wyniki testu są ważne dla modelu poznawczego, gdyż potwierdzają jego tezę o przypisywaniu przez osoby nękane napadami paniki zafałszowanej interpretacji.
Od czasów kiedy Clark (1986) przedstawił model poznawczy, zaczął on budzić wątpliwości innych uczonych. Uznano, iż katastroficzne interpretacje mogą występować również podczas snu „kiedy osoba śpiąca monitoruje swoje ciało w poszukiwaniu znaczących bodźców (na przykład przyspieszenie akcji serca), podobnie jak monitoruje otoczenie zewnętrzne”. Po wtóre, pacjenci, którzy doznali ataku paniki mogą fałszywie odbierać bodźce, ale raczej jako środki zapobiegające katastroficznemu skutkowi.
Co więcej, nie można wyodrębnić konkretnej grupy ludzi, u której można by odnotować większą zachorowalność na to zaburzenie lękowe (ani pod względem wieku, ani cech demograficznych). Uznaje się jedynie, iż kobiety częściej doznają ataków paniki, niż mężczyźni. Może jednak doświadczyć go każdy, tylko z różnym nasileniem. Niektórzy naukowcy uważają, iż zespół paniki może występować już u dzieci, inni, że w okresie adolescencji i tak dalej. Zdania są bardzo podzielone. W modelu poznawczym uznaje się fakt, iż katastroficznych interpretacji potrafilibyśmy dokonywać, posiadając już jakaś wiedzę o świecie, w skutek czego, okres dziecięcy w ogóle nie był brany pod uwagę. Ponadto, ataki paniki występowały u ludzi opóźnionych w rozwoju, którzy często nie potrafią katastroficznie zinterpretować doznań somatycznych. W końcu uznano, iż ten model nie może być żadnym kryterium diagnozowania napadów paniki. Za dużo jest w nim niedociągnięć i niedopatrzeń. Okazał się niewystarczający i akryterialny.

Modele alternatywne
1.teoria oczekiwania
2.model warunkowania interoceptywnego
3.współczesna perspektywa teorii uczenia się

Ad. 1.W tym modelu ważne są dwa terminy: oczekiwanie i wrażliwość na lęk. Chorzy boją się przyszłości, gdyż są przekonani o tym, iż czas przyszły może przynieść jedynie rozczarowanie i cierpienie. Samo oczekiwanie na to, co ma się wydarzyć powoduje uczucie strachu. Pacjenci wrażliwi na lęk boją się samych objawów lęku, co prowadzi do paniki. Żyją w przeświadczeniu, iż sam strach jest źródłem zawałów i innych chorób.
Sugerując się informacjami na temat paniki w modelu teorii oczekiwania stworzono tak zwany Indeks Wrażliwości na Lęk ( Anxiety Sensitivity Index - ASI ), który obejmuje 16 pozycji. Jak zatem wygląda zastosowanie owego indeksu?
Pacjenci z zaburzeniami lękowymi „proszeni są o określenie tego, jak bardzo są przestraszeni. Są proszeni o zaznaczenie kiedy: czują się rozdygotani (pozycja 3), mdleją (pozycja 4), mają odruch wymiotny (pozycja 8), tracą oddech (pozycja 10), są zdenerwowani (pozycja 16), kiedy czują gwałtowne bicie serca (pozycja 6) lub kiedy doznają niezwykłych odczuć cielesnych (pozycja 14). Cztery punkty decydują o przekonaniach pacjenta na temat konsekwencji doznań cielesnych”. Te pozycje są przykładami katastroficznych interpretacji czynników somatycznych.
Poprzez zastosowanie ASI lekarz może zorientować się jaką wagę pacjent przypisuje doznaniom cielesnym i które są przez niego kojarzone z lękiem i strachem. Żadna z pozycji nie jest sformułowana w sposób narzucający katastroficzną interpretację (na przykład przyspieszone bicie serca wywołujące zawał).
Ad. 2.W modelu warunkowania interoceptywnego twierdzi się, iż źródłem lęku są wewnętrzne doznania cielesne, które stają się bodźcami dla warunkowej reakcji ataku paniki. Prowadzi to do lęku przed samym lękiem, a to określono mianem warunkowania interoceptywnego. Napad paniki jest przeżyciem przykrym, obciążającym ciało i umysł. Ludzie, którzy tego doświadczyli żyją w ciągłym strachu, że może się on powtórzyć. Już sama myśl, bądź słowa związane z zagrożeniem ataku budzą obawę i strach. Taki proces jest analogiczny do „zjawiska opisanego przez Razrana (1961) jako warunkowanie interoceptywne, w którym bodźce warunkowane są wewnętrznymi doznaniami cielesnymi”. Lęk przed lękiem jest bodźcem warunkującym. Model ten prowadzi do nieustannej czujności i uciążliwego i nadmiernego przewidywania „gdyż strach przed reakcją paniki powinien teoretycznie występować za każdym razem, kiedy bodziec warunkowy (na przykład przyspieszona akcja serca) jest spostrzegany”.

Ad. 3.W tym modelu odróżnia się pojęcie leku od pojęcia paniki. Lęk rozumiany jest jako stan ostrzegawczy przed zbliżającym się zagrożeniem, sygnał alarmowy. Natomiast panika to „plan” jak to przezwyciężyć. Lęk jest prekursorem paniki. Przy tej teorii na temat napadów paniki zwrócono uwagę na inne czynniki niż do tej pory. Tymi czynnikami będą doznania z wcześniejszych okresów życia, które zostały źle zinterpretowane, wymknęły się spod kontroli i nastąpił przez to błędny sposób uczenia się przez powtarzanie pewnych schematów zachowań i obserwację (można zmierzyć to za pomocą ASI).

4.1 Terapia poznawczo-behawioralna napadów paniki.

Terapia kontroli napadów paniki ( PTC).

Podobnie jak przy innych zaburzeniach, terapia ta obejmuje szereg technik. Wykorzystuje się ćwiczenia relaksacyjne i restrukturyzację poznawczą. Ważna jest również tak zwana psychoedukacja, czyli informowanie pacjentów o ich chorobie, symptomach, sposobach leczenia i tak dalej. W terapii PTC stosuje się również kontrolowanie oddychania. Często chorzy opisują przyspieszony oddech jako objaw paniki. Uczą się więc możliwości zwolnienia tempa oddechu i oddychania przeponowego. Może to zmniejszyć częstotliwość ataków. Chorzy starają się podczas terapii wykształcić „krytyczną weryfikację własnej oceny prawdopodobieństwa”. Wcześniej wspomniałam o tym, iż sam lęk przed lękiem jest często powodem napadu paniki. Spojrzenie na problem z wielu różnych perspektyw, możliwość poprawnej oceny sygnałów zagrożenia bardzo pomaga chorym w dojściu do prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie.
Wykorzystuje się również eksperymenty behawioralne w celu weryfikacji zafałszowanych interpretacji niebezpieczeństwa. Zmiana nawyków może stać się bardzo pomocna w terapii. Podczas ćwiczeń chorzy specjalnie wywołują doznania takie jak zawroty głowy czy duszenie się. Dokonują tego za pomocą ćwiczeń, na przykład gimnastycznych bądź oddychania przy pomocy słomki. Mogą prowokować takie sytuacje poza gabinetem terapeuty, co umożliwia oswajania się z takimi doznaniami somatycznymi. Prowadzi to do ich oswojenia, przez co nie wywołują już lęku.
Terapia z wykorzystaniem wyżej wymienionych technik odniosła znaczący sukces. Chorzy, którzy w niej uczestniczyli potrafili normalnie funkcjonować. Wyniki są wręcz zaskakujące, gdyż aż 80% pacjentów uwolniło się od napadów paniki. Co najważniejsze terapia nie ma krótkotrwałych rezultatów, co potwierdzają badania katamnestyczne przeprowadzone dwa lata po zakończeniu terapii. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej napadów paniki jest porównywalna z leczeniem farmakologicznym (leczenie imipraminą), a w niektórych sondażach ma nawet lepsze rezultaty. Efektywność PTC została potwierdzona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne. Pomimo, iż sam model poznawczy nie jest doskonały leczenie metodą poznawczo-behawioralną przynosi zadowalające rezultaty.

5. Zaburzenia lękowe okresu dzieciństwa.

Zaburzenia lękowe są jedną z najbardziej rozpowszechnionych dolegliwości wśród dzieci i adolescentów. Pomimo wysokiego odsetka zachorowań nie zostały poddane tak dokładnym obserwacjom i badaniom, jak na przykład zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Jedną z przyczyn może być to, iż przez naukowców zostało przyjęte błędne założenie, że są problemem przejściowym i nieszkodliwym. Dopiero w ostatnim dziesięcioleciu zaczęto interesować się tym, jak lęki z okresu dzieciństwa mogą wpływać na dorosłe życie i czy rzeczywiście nie leczone mogą spontanicznie ustępować. Niestety wyniki badań nie okazały się tak optymistyczne, jak kiedyś przyjmowano. Większość dorosłych z zaburzeniami lękowymi przyznała, iż pierwsze symptomy pojawiały się u nich już w dzieciństwie. Stwierdzono, iż niepokoje, obawy z okresu dzieciństwa są predykatorami późniejszych chorób takich jak depresja, również skłonności samobójcze i inne zaburzenia psychiczne. Lęki okresu dzieciństwa charakteryzuje duża współzachorowalność. Są związane również z dużym upośledzeniem sprawowania funkcji niezbędnych do życia we wspólnocie. Wzmagają zaburzenia nastroju, negatywnie wpływają na interakcje w szkole, rodzinie, wśród rówieśników.
Bardzo duży wpływ na kształtowanie się osobowości młodego człowieka mają czynniki rodzinne. „U dzieci rodziców cierpiących na zaburzenia lękowe prawdopodobieństwo rozwoju tych zaburzeń jest siedmiokrotnie większe niż u dzieci rodziców bez zaburzeń”. Dorośli, którzy nie funkcjonują dobrze w społeczeństwie, są wyizolowani, nie potrafią poradzić sobie z trudami jakie niesie każdy nowy dzień, nie potrafią również dać dobrego przykładu swym dzieciom. Środowisko w jakim się wychowują odrywa znaczącą rolę w tym, jak oni sami później radzą sobie z przeciwnościami losu. Młodzi ludzie obserwując dorosłych powielają schematy ich zachowań. Niestety rodzice, którzy sami cierpią na zaburzenia lękowe nie potrafią wykształcić w dzieciach ich własnego poczucia niezależności. W wielu przypadkach rodzice dzieci z zaburzeniami lękowymi okazywali się przesadnie opiekuńczy, bądź władczy, skorzy do konfliktów.
Naukowcy analizując wyniki badań zauważyli, iż zaburzenia lękowe u dzieci wpływają na interpretowanie niejednoznacznych sytuacji od razu w kategoriach zagrożenia. U matek, które cierpią na zaburzenia lękowe można było zaobserwować brak ciepła, skłonność do manipulowania, kontrolowania, krytykowania i snucia katastroficznych interpretacji wobec badanych dzieci. Brak zrozumienia i oschłość w relacjach rodzinnych są często skutecznymi przyczynami zaburzeń lękowych okresu dzieciństwa.
Procesy poznawcze mają zasadniczą rolę w rozwoju młodego człowieka. Test Stroopa (o którym była mowa w poprzednim punkcie) wykazał, że już „w wieku sześciu lat pojawiają się zniekształcenia uwagi na bodźce interpretowane w kategoriach zagrożenia”. Potwierdzono tę tezę w badaniach, z wykorzystaniem zadań na detekcję bodźca. Młode osoby z zaburzeniami lękowymi znaczniej szybciej zauważały pojawiającą się na monitorze kropkę, jeśli była wcześniej poprzedzona wyrazem sygnalizującym zagrożenie (na przykład śmierć, niebezpieczeństwo), niż jak była poprzedzona wyrazem neutralnym. U dzieci bez zaburzeń takiej zależności nie zauważono. Poczucie strachu wpływa również na zaniżanie własnej samooceny, postrzegania siebie jako osoby niekompetentnej, mniej sprawnej niż rówieśnicy, mniej atrakcyjnej. Zniekształcone czynniki poznawcze są bazą dla błędów poznawczych. Do najważniejszych można zaliczyć: katastrofizację, nadmierne uogólnianie, personalizację oraz selekcję uwagi, czyli skupienie się tylko na negatywnych, zagrażających czynnikach w otoczeniu z pominięciem tych, które potencjalnie mogą być istotne. Dzieci z poczuciem lęku łatwiej przyswajają sobie takie zniekształcenia i kierują się nimi w dorosłym życiu.

5.1 Modele lęku dziecięcego.

Model etiologiczny
W tym modelu zwraca się uwagę na to, iż strach i lęk nie tylko są stanami emocjonalnymi, ale spełniają również funkcje obronne i adaptacyjne. Są sygnałami alarmowymi. Przygotowują organizm do walki, obrony, bądź ucieczki. Wspomagają mechanizm przetrwania. W modelu etiologicznym stwierdza się, że nieprawidłowość występuje wtedy, kiedy owe sygnały działają alarmująco bez żadnego zagrożenia ustroju. Reakcja staje się nieadekwatna do sytuacji. Lęk przestaje spełniać funkcje adaptacyjne i prowadzi do zakłócenie prawidłowego funkcjonowania danej osoby. Ten model wykorzystuje się w większości terapii poznawczo-behawioralnych, zwłaszcza jako podstawę psychoedukacji i restrukturyzacji poznawczej.

Model trójczynnikowy lęku
W tym modelu „lęk jest (…) przedstawiony jako zjawisko złożone z trzech aspektów: poznawczego, fizjologicznego, behawioralnego”. Czynniki te są niezależne od siebie, ale wchodzą w różne interakcje. Jeżeli chodzi o pierwszy składnik poznawczy to są to myśli, przekonania, obawy związane z sytuacją zagrożenia. Drugi czynnik modelu wiąże się z objawami fizycznymi, które towarzyszą lękowi, jak na przykład napięcie mięśni, przyspieszony oddech, zwiększony puls, pocenie się, problemy z oddychaniem i tak dalej. Komponent behawioralny natomiast dotyczy zachowań unikania, wycofywania się z życia społecznego, z niepoprawną, upośledzoną sprawnością w działaniu. Lęki wynikają z nieprawidłowości w jednym, bądź kilku wyżej wymienionych aspektów a wywołane są przez bodźce zewnętrzne lub interoceptywne. Model trójczynnikowy stał się bazą do opracowywania terapii wieloskładnikowych, które skupiają się na każdym składniku lęku, o których będzie mowa poniżej.

5.2 Terapia zaburzeń lękowych okresu dzieciństwa ( indywidualna, rodzinna, grupowa).

Do leczenia zaburzeń lękowych okresu dzieciństwa włącza się wiele strategii interwencyjnych, jak na przykład psychoedukacja, techniki poznawcze i behawioralne. Kilkanaście lat temu stosowano w terapii jedynie interwencje behawioralne. Dopiero od niedawna zaczęto łączyć techniki behawioralne z poznawczymi.
Najczęściej wykorzystywaną „praktyką w badaniach (…) było grupowanie i wspólne badania dzieci i młodzieży cierpiącej na fobie społeczną, lęk przed separacją i uogólnione zaburzenie lękowe, a także oddzielne badania innych zaburzeń lękowych wyróżnionych w DSM-IV, takich jak: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie stresowe pourazowe, fobie proste, oraz zaburzenia z napadami lęku”. Takowe dzielenie miało uzasadnione przyczyny, gdyż trzy pierwsze zaburzenia, czyli: fobie społeczne, lęk przed separacją i uogólnione zaburzenie lękowe były zbliżone pod względem stopnia i formy reakcji na terapię. Charakteryzują się one również dużą współzachorowalnością Terapie, które opiszę w dalszej części pracy będą głównie nastawione na leczenie tych trzech rodzajów lęków. Na początku przedstawię terapie behawioralne, natomiast później przejdę do omawiania poznawczo-behawioralnych, gdyż w bardzo dużej części opierają się one na tych pierwszych.

Terapie behawioralne.
Najczęściej stosuję się trzy techniki behawioralne takie jak:
1.systematyczne odwrażliwianie (desensytyzacja)
2.modelowanie
3.procedury contingency management (CM).

Ad. 1.Głównym założeniem techniki desensytyzacji jest teza, że różne rodzaje lęku i strachu to czynności wyuczone za pomocą warunkowania klasycznego. Aby odwarunkować te zachowania trzeba je zestawić z przeciwstawnymi reakcjami i bodźcami. W systematycznymi odwrażliwianiu wykorzystuje się metodę ekspozycji, czyli zmierzenia się z wywołującym lęk bodźcem przy jednoczesnym blokowaniu reakcji strachu lub zastąpieniu jej reakcją neutralną, bądź przyjemną. Niektórzy naukowcy stwierdzili, iż ta metoda jest tak samo skuteczna jak psychoterapia. Jednak nie wszystkie wyniki były równie zadowalające, z niektórych badań wynika, iż odwrażliwianie nie przynosiło żadnych rezultatów Można przyjąć, iż w porównaniu z niezastosowaniem żadnej terapii, ta technika jest dosyć skuteczna, jednak brak jeszcze potwierdzonego materiały badawczego.
Ad. 2.Modelowanie korzysta z założenia, iż uczenie poprzez obserwacje może przynosić korzyści w łagodzeniu zaburzeń lękowych. Dziecko obserwując podejście modela do sytuacji zagrożenia i próbę poradzenia sobie z niepokojem i strachem może samo skorygować swoją reakcje lękową. W modelowaniu stosuje się filmowanie sesji oraz formę współuczestnictwa, kiedy terapeuta stara się „przeprowadzić” dziecko przez sytuacje budzące strach. Badania wykazały, iż modelowanie skutecznie redukuje dziecięce stany lękowe.

Ad 3.Contingency management (CM) - czyli panowania nad zachowaniami za pomocą pozytywnych wzmocnień. Wywodzi się z teorii sprawczego warunkowania. Istotnym punktem odnośnie tej techniki jest stwierdzenie, iż „zachowania lękowe można zmienić wyłącznie poprzez manipulowanie wynikającymi z nich skutkami”. Do najpopularniejszych technik CM należą: wzmacnianie pozytywne, wygaszanie i modelowanie. Wzmacnianie za pomocą ćwiczeń i stopniowa ekspozycja na bodźce lęku są skuteczną metodą łagodzącą objawy lękowe. Jednakże dziecięce zaburzenia lękowe są złożonym problemem czynników zarówno fizjologicznych, ale też poznawczych i niektóre z nich wymagają podejścia niebehawioralnego. Przejdę teraz do omówienia technik poznawczo-behawioralnych.

Terapie poznawczo-behawioralne.
Wszystkie z terapii poznawczych zaburzeń lękowych okresu dzieciństwa posiadają komponent behawioralny - ekspozycje na bodźce budzące lęk. Terapie dla osób dorosłych zostały zmodyfikowane i dopasowane do cech rozwojowych adolescentów i dzieci. Występują trzy metody terapii: indywidualna, rodzinna i grupowa, które opiszę w dalszej części pracy.

Indywidualna terapia poznawczo-behawioralna.
W terapii indywidualnej stosuje się program Coping Cat (Radzący sobie kot), złożony z 16-20 sesji terapeutycznych. Pierwszych osiem spotkań poświęca się treningowi sprawności, natomiast kolejne osiem to wykorzystanie techniki behawioralnej ekspozycji. Program ten skupia się przede wszystkim na budowaniu sprawności w czterech dziedzinach:
1.zidentyfikowanie uczucia lęku i towarzyszące temu reakcje fizjologiczne
2.rozpoznanie i ewaluacja treści poznawczych, związanych z lękiem
3.stworzenie planu działania jak poradzić sobie z dręczącym niepokojem
4.strategie nagradzania, samoocena dokonań w radzeniu sobie ze stanem lękowym, samowzmocnienie.
„Pracując razem, terapeuta i dziecko tworzą plan działania FEAR (strach) ułatwiający radzenie sobie w sytuacjach wywołujących lęk. Akronim FEAR reprezentuje odczuwanie strachu (ang. Fear), oczekiwanie złych następstw (ang. Expecting), postawy i działania (ang. Attitudes, Actions) i nagrody (ang. Results, Rewards)”. Techniki, jakie wykorzystuje się na tym etapie leczenia to przede wszystkim: relaksacja, wzmacnianie pozytywne nagrodami, restrukturyzacja poznawcza, mająca na celu alarmować o zniekształceniach poznawczych i propagować bardziej realistyczne, nielękowe treści poznawcze. Podczas realizowania programu Coping Cat wykorzystuje się wszystkie wyżej wymienione techniki i plan FEAR, co pomaga dzieciom przezwyciężać stany zabarwione lękiem.
Program Coping Cat odniósł duży sukces w badaniach. Aż 64 % dzieci poddanych terapii nie miało zniekształceń poznawczych i zaburzeń lękowych po zakończeniu leczenia. Co ważne, takie rezultaty utrzymywały się od dwóch do pięciu lat po terapii. Potwierdziły to liczne opinie zarówno samych dzieci, jak i ich rodziców. Można mówić o dużej użyteczności, efektywności i trwałości skutków w obrębie indywidualnej terapii behawioralno-poznawczej.
Rodzinna terapia poznawczo-behawioralna
Opisując lęki okresu dzieciństwa wspomniałam jak wielkie znaczenie dla prawidłowego rozwoju dziecka mają czynniki rodzinne. Można zdać sobie sprawę jak olbrzymią rolę odgrywają rodzice w leczeniu zaburzeń lękowych. To oni na co dzień są przykładem do naśladowania dla swoich dzieci. Poza tym w większości przypadków rodzice dzieci z zaburzeniami lękowymi również cierpią na różnego typu fobie i lęki. Dlatego leczenie nakierowane jest również na pomoc dla rodziców. Propaguje się wśród dorosłych techniki komunikowania się z dziećmi, aby zwiększyć ich zdolność do rozwiązywania problemów. Wykorzystuje się techniki CM, które pomagają rodzicom wspierać dzieci, jak również wykorzystywać ćwiczenie ekspozycji w domowych warunkach. Ponadto opiekunowie uczą się jak nagradzać i pozytywnie wzmacniać działania swoich pociech. Przy terapii rodziców dzieci z zaburzeniami lękowymi wykorzystuje się również typowe elementy terapii poznawczej, jak na przykład relaksacja czy restrukturyzacja poznawcza. Niektórzy naukowcy wysnuli tezę, iż leczenie powinno odbywać się stopniowo, terapeuta powinien najpierw pracować z rodzicami, którzy następnie przenosiliby elementy terapii na młode osoby. Na początku leczenie opierało się tylko na programie Coping Cat, jednakże wprowadzanie dodatkowego czynnika rodzinnego miało bardzo dobre rezultaty wykraczające poza efektywność podejścia indywidualnego (uzyskano aż 84 % skuteczności w leczeniu).

Grupowa terapia poznawczo-behawioralna.
Terapia indywidualna wzmocniona rodzinną odniosła bardzo dobre wyniki w leczeniu. Psychologowie stwierdzili, że można jeszcze ulepszyć i wzmocnić terapię lęków okresu dzieciństwa poprzez zastosowanie trzeciego czynnika, który była praca w grupie. W grupowej terapii poznawczo-behawioralnej wykorzystywane są wszystkie techniki, które opisałam w poprzednich terapiach. Jednakże grupa może stać się dodatkowym bodźcem do kontroli własnych lęków, zdobywania szeregu nowych umiejętności, takich jak współpraca z innymi dzieci, przełamywanie nieśmiałości czy umiejętność słuchania innych. Nowy komponent terapii jest przydatny zwłaszcza dzieciom z fobiami społecznymi, ponieważ może ułatwić im późniejsze interakcje z innymi ludźmi. Terapia wzmocniona czynnikiem grupowym okazała się efektywna. Badania przeprowadzone nawet po roku czasu od zakończenia były zadowalające. Odnotowano znaczną poprawę w funkcjonowaniu i w leczeniu zaburzeń lękowych u dzieci.
Jak widać trzy rodzaje terapii poznawczo-behawioralnej w połączeniu przynoszą satysfakcjonujące rezultaty. Nie dość, że są efektywne to długotrwałe w swych skutkach. Bardzo duże znaczenie mają czynniki rodzinne w powodzeniu leczenia. Rodzice nie tylko pomagają w leczeniu zaburzeń lękowych swych dzieci, dzięki terapii leczą też własne zniekształcenia poznawcze. Ważne jest, aby od najmłodszych lat leczyć stany lękowe, gdyż mogą być one predykatorem do późniejszych silnych depresji, fobii czy innych zaburzeń o komponencie lękowym.

6. Wady i zalety teorii i terapii poznawczo-behawioralnej.

Na początku trzeba odpowiedzieć na pytanie na ile ważna i użyteczna jest teoria poznawcza w leczeniu zaburzeń psychicznych? Podsumowując wiadomości zawarte w tym rozdziale można stwierdzić, iż zniekształcony sposób percypowania świata ulega aktywizacji w różnego rodzaju ostrych i długotrwałych zaburzeniach lękowych. Taką prawidłowość potwierdziły badania nad depresją, zespołem paniki, lękiem uogólnionym, zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, fobią społeczną. Podstawy poznawcze mają ścisły i obustronny związek z emocjami, co w bardzo dużej mierze wpływa na nasze zachowanie i działanie. Ponadto odzwierciedlają one zarówno nasz sposób widzenia świata, jak i sposób widzenia własnej osoby, własnego Ja. Dysfunkcjonalne postrzeganie świata stanowi kluczowy problem we wszelkich zaburzeniach lękowych.
Psychologowie zakładają, iż każdą chorobę psychiczną charakteryzuje odrębny profil poznawczy. Na przykład nadmierne i uporczywe poczucie osobistej odpowiedzialności to cecha, która charakteryzuje zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Natomiast snucie katastroficznych wizji uznaje się za kluczowy problem w napadach paniki. Ten niezwykle ścisły związek pomiędzy funkcjonowaniem poznawczym a symptomami chorobotwórczymi podkreśla, jak ważną rolę w terapii mają omawiane kwestie. Jednakże sprawdzanie modeli poznawczych może okazać się zadaniem nie lada trudnym, gdyż praktycznie każde zaburzenie osobowości jest na swój sposób niepowtarzalne. Większość opisanych przeze mnie zaburzeń lękowych charakteryzuje duża współzachorowalność. Problemy przy formułowaniu technik terapeutycznych mogą pojawić się zarówno przy schematach diagnostycznych, jak i przy modelach poznawczych. Rozwiązaniem jest nieustanna ich weryfikacja i ciągłe ulepszanie.
W terapii poznawczo-behawioralnej, w ostatnich latach nastąpił duży rozwój technik. Badania stwarzają olbrzymi wachlarz możliwości naukowych. Elementy terapii CBT (cognitive-behavioral therapy) mają zastosowanie w każdej grupie wiekowej: u dzieci, adolescentów i dorosłych. Terapia nastawiona jest nie tylko na zniekształcone treści poznawcze, ale również czynniki rodzinne i społeczne. Natomiast komponent behawioralny w CBT oznacza duży nacisk na użyteczność i empiryczną weryfikację. W licznych badaniach rezultatów terapii poznawczo-behawioralnej odnotowano znaczną redukcję objawów lękowych w takich zaburzeniach jak: fobia społeczna, zespoły paniki, zaburzenia okresu dzieciństwa i jest to empirycznie potwierdzone. Wielowymiarowa terapia poznawczo-behawioralna wykazała dużą skuteczną i efektywność w leczeniu. Metody poznawcze takie jak: relaksacja, psychoedukacja, restrukturyzacja pozwalają na stworzenie więzi nacechowanej zaufaniem między chorym a terapeutą, umożliwiają pacjentowi spojrzenie na siebie i swoje lęki z innej perspektywy, łagodzą objawy. Takie techniki połączone z behawioralną ekspozycją, czyli zmierzeniem się z własnymi słabościami połączonym z zweryfikowaniem swojego zachowania, dają duży procent skuteczność wśród pacjentów z zaburzeniami lękowymi.

Rozdział III PSYCHOLOGIA HUMANISTYCZNA

Chodzi o to, by … mieć odwagę wyruszyć

w tak trudną podróż, jaką jest

poznawanie ludzkiej natury”.

(Antoni Kępiński, Poznanie chorego).

 

1. Podstawowe postulaty psychologii humanistycznej.

Jeden z psychologów humanistycznych kiedyś napisał, iż tak jak psychoanaliza zajmowała się „słabymi” stronami człowieka, tak psychologia humanistyczna odkrywa jego strony „mocne”. Zgodnie z tą koncepcją człowiek to unikatowa całość, składająca się z „dwóch podsystemów, czyli z „ja” (self) i z „organizmu” (organism), które stanowią jedność i przypominają dwie strony tej samej monety”. Celem rozważań psychologów humanistycznych jest człowiek, w najbardziej ludzkim aspekcie, czyli wszystko to co nas wyróżnia spośród innych gatunków, co właściwe jest tylko człowiekowi. Należy rozpatrywać jednostkę ludzką „jako coś więcej niż sumę jego różnych funkcji cząstkowych”. Nauka, która zajmuje się funkcjonowaniem i budową poszczególnych części organizmu, jest niezmiernie ważna, jednak to nie jest nauka o człowieku jako takim. James Bugental napisał, iż „człowiek jako taki jest czymś więcej niż sumą swoich części”.

Ponadto, swoista natura ludzka najpełniej objawia się poprzez kontakty z innymi jednostkami. Psychologia humanistyczna „zajmuje się człowiekiem w jego układach interpersonalnych”. Nie należy jednak interpretować tego w ten sposób, że psychologowie pomijają kwestie, takie jak samotność. Jednakże nawet przy tym podejściu rozpatrujemy człowieka w kontekście społecznym. Według Rollo May`a „wszystkie osoby w swej egzystencji odczuwają potrzebę, i mają ku temu możliwości, aby wyjść poza nakierowanie na siebie i uczestniczyć w byciu innych”.

Podstawowym składnikiem ludzkiego istnienia jest świadomość. Jest ona wielopłaszczyznowa i ciągła. Dysponowanie świadomością uprzedniej sytuacji było pomijane przez psychologię behawiorystyczną. W tej koncepcji ciągłość uznaje się, za podstawowy składnik „zrozumienia doświadczenia ludzkiego”. Świadomość obejmuje lęki, na przykład lęk przed śmiercią, cele i wartości, różnego typu przeżycia: mistyczne, religijne, jak również emocje, na przykład satysfakcja, afiliacja, pustka, uczucie rozgoryczenia, czy miłości. Natomiast nieświadomość jest rozpatrywana jako płaszczyzna świadomości, pomimo, iż jej bezpośrednio nie percypujemy.

Wszystkie wyżej wymienione części tworzą jedność, gdyż są połączone samoświadomością. Jest to forma świadomości, która jest swoista jedynie dla jednostek ludzkich. Psychologowie humanistyczni definiują ją jako „własne doświadczenie samego siebie jako podmiotu, który posiada swój własny świat”. Elementarną funkcją Bycia jest wybór. Jest on uwarunkowany przez siły tkwiące w człowieku, a nie w środowisku zewnętrznym. Wybór ludzki to atrybut doświadczenia człowieka. Osoba „to nie stała struktura, ale ciągły proces”. Człowiek jest świadomy tego, iż nie pozostaje widzem ale sam buduje własne doświadczenie. Wywodzą się stąd możliwości ku temu, by przekraczał granice własnego stanu, które wyznacza mu przyroda. Rozwój unikalnej jedności człowieka to zjawisko fascynujące, ale jednocześnie wymagające dużo wysiłku, odwagi i wytrwałości. Osoby, u których rozwój ten został zablokowany nie są w pełni zdrowymi jednostkami. Psychologowie humanistyczni uważają, iż „rozwój uwarunkowany wewnętrznie jest najważniejszą właściwością natury ludzkiej i świata, jest darem, który człowiek nie zawsze umie wykorzystać”. O tym co może stać się przyczyną takiej blokady rozwoju osobowości będę pisała w rozdziale poświęconym książce „Lęk” Antoniego Kępińskiego.

W psychologii humanistycznej odrzuca się twierdzenie, iż zachowaniem ludzkim może kierować wielość potrzeb czy popędów. Człowiek „działa intencjonalnie poprzez stawianie sobie celów, poprzez wartościowanie, tworzenie oraz nadawanie sensu swej działalności”. Ta intencjonalność w działaniu, buduje ludzką tożsamość, i jednocześnie stanowi czynnik odróżniający nas od innych gatunków. Jest to tendencja do aktualizacji potencjalnych możliwości człowieka. To proces niepowtarzalny i idiosynkratyczny. Przejawami dążenia do samorealizacji może stać się twórczość czy miłość. Każdy samourzeczywistnienie przeżywa na swój oryginalny i osobliwy sposób.

Z tego zarysu psychologii humanistycznej wyłania się zupełnie inny portret człowieka, niż w przypadku psychoanalizy czy psychologii behawioralnej. Człowiek to z natury unikalna całość, która dąży do samorealizacji. Motorem ludzkich działań jest aktualne doświadczenie. Ważne w psychologii humanistycznej jest również to, iż człowiek powinien żyć w zgodzie ze sobą. Granie jakiś ról, zakładania masek jest czymś, co hamuje rozwój osobowości. Najważniejsza jest autentyczność i zdolność refleksji nad własnym życiem. Dramatem człowieka jest to, że nie zawsze potrafi wykorzystać tkwiące w nim pokłady pozytywnych sił i działa wbrew własnej naturze.

Następnie przedstawię kilka czynników, które hamują rozwój osobowości i wywołują uczucie lęku u człowieka. Będę korzystała z książki profesora Antoniego Kępińskiego pod tytułem „Lęk”, który w moim mniemaniu jest jednym z najwybitniejszych przedstawicieli psychologii humanistycznej. Wprawdzie Antoni Kępiński nie używa terminów heideggerowskich, tak jak Rollo May, ale zawiera w swoich pracach myśl o unikalności, wyjątkowości ludzkiej egzystencji.

2. Co może stać się przyczyną ludzkiego lęku?
Profesor Antoni Kępiński w swojej książce „Lęk” twierdzi, iż czas przyszły zawsze jest zabarwiony komponentem lękowym. Dążymy do tego, co jeszcze nieznane. Każdego dnia przekształcamy nasza przyszłość w przeszłość. Wymaga to od nas odwagi i siły, aby ciągle iść naprzód. Czasem człowiekowi brakuje tej energii, próbuje cofnąć się w przeszłość, którą zna i żyć już ustalonymi schematami, bądź sam stwarza sobie świat dla siebie bezpieczny, ale nie mający nic wspólnego z rzeczywistym.

Źródła lęku, jak twierdzi autor możemy również szukać w rozbieżności pomiędzy naszą przyszłością subiektywną i obiektywną. Przyszłość subiektywna to plan, który jest zaprogramowany w naszym ustroju. Jednakże by ów plan zrealizować organizm musi pokonać szereg przeciwności. Toteż zazwyczaj występuje różnica pomiędzy tym co zaplanowane, a tym co zostało wykonane - czyli naszą przyszłością obiektywną. To doprowadza człowieka do napięcia, które jest przejawem życia. Zmusza do zmagania się z otoczeniem, przeciwnościami, można pokusić się, o stwierdzenie, że jest cechą ewolucji. Co więcej? Nie znamy ani swej przyszłości obiektywnej, ani subiektywnej. „Nieznana przyszłość, która tkwi w człowieku i nieznana przyszłość świata, który go otacza stwarzają atmosferę niepokoju i napięcia”. Można by więc rzec, iż lęk jest związany z samym faktem istnienia i w mniejszym lub większym stopniu występuje u wszystkich ludzi. Nie znamy jutra, nie jesteśmy pewni, jak się jutro zachowamy, ani też co nam przyniesie otaczający świat. Jednakże w oparciu o rachunek prawdopodobieństwa, szereg rzeczy z góry zakładamy. Wiemy na przykład, że się obudzimy, pójdziemy do szkoły czy pracy, zjemy obiad i tak dalej. Pomimo tego, że nie jesteśmy w stanie przewidzieć każdej minuty jutrzejszego dnia, to wkraczamy w jutro z pewnym założeniem wynikającym z rachunku prawdopodobieństwa, że będzie tak a nie inaczej. Oczywiście może zdarzyć się tak, że jutro zachorujemy i nie będziemy w stanie wstać z łóżka i iść do pracy, bądź jakiś kataklizm zawładnie otaczającą rzeczywistością. Jednakże nie bierzemy tych wszystkich ewentualności pod uwagę. Wydaje nam się, że nasza nagła śmierć, choroba czy zniszczenie otaczającego świata ma mały współczynnik prawdopodobieństwa. Wstajemy co rano i wkraczamy w przyszłość bez takich egzystencjalnych obaw. Natomiast ludzie chorzy na nerwice tracą w życiu taką pewność. Lękają się otoczenia i siebie. Przyczynami tej niepewności i braku chęci ekspansji w przyszłość mogą być czynniki zarówno zewnętrzne jak i wewnętrzne. Czasem ludzie otaczający chorego stają się dla niego ciężarem do tego stopnia, że nie ma siły już walczyć i przeciwstawiać się światu, czasem nasilenie lęku i niepokoju w człowieku urasta do takich rozmiarów, że on sam nie może już sobie z tym poradzić. Nerwicowy niepokój jest w każdym z nas, jednakże różni się nasileniem. Czasem jest motorem naszych działań, a czasem je paraliżuje.
Z pojęciem lęku związany jest nie tylko czas przyszły, ale również przeszłość. Człowiek nie może pozbyć się bagażu swoich doświadczeń. Czasami on tak ciąży, że trudno z nadzieją patrzeć w przyszłość. Niestety nie posiadamy umiejętności sterowania swoją pamięcią, zazwyczaj zapamiętujemy te właśnie rzeczy, które są dla nas wstydliwe i krępujące. Odtwarzając wydarzenia z przeszłości odczuwamy wstyd a nawet wstręt do własnej osoby. Chcemy przeżyć to jeszcze raz, ale postąpić inaczej. Stracone szanse i okazje zadręczają swoimi obrazami tego, co mogło się wydarzyć. Toteż obwiniamy się, katujemy i dręczymy myślami o przeszłości. Ciężar winy staje się coraz większy, aż sami łapiemy się we własną pułapkę. „Chce się uciec przed przyszłością w przeszłość, a przed przeszłością w przyszłość”. Człowiek sam dla siebie buduje labirynt podszyty lękiem, z którego nie widać wyjścia, nadziei na normalne, spokojne życie. Dlatego chorzy często odczuwają duszność w takich napadach paniki, lęku. Czują się zamknięci w małej klatce własnych urojeń. Naszą przeszłość paraliżuje przyszłość, natomiast przyszłość zdeterminowana jest przez przeszłość. Błędne koło, z którego chory nie widzi szans ucieczki.
Jak widać lęk może być związany z samym faktem istnienia. Nieznana przyszłość związana z pojęciem wolności wyboru i możliwościami, jak i przeszłość z pojęciem winy i straconego bezpowrotnie czasu może stać się dla człowieka pułapką, w którą sam się wpędza. Problem lęku to też problem naszej ewolucji, ciągłej ekspansji w przyszłość, zdobywania tego co nieznane.
Człowiek może upatrywać źródła lęku dosłownie w każdym aspekcie życia. Kładąc się spać, może bać się, że nie wstanie a wstając, iż coś złego go spotka i nie doczeka następnego dnia. Lęka się nie tylko o siebie, ale też o ludzi, których kocha. Codziennie analizuje swoje zachowanie, zadręcza się tym czemu nie podołał, bądź nie zdążył zrobić. Boi się, że jutro mu coś nie wyjdzie, że spotkanie nie przyniesie ustalonych rezultatów lub referat w szkole okaże się klapą. Każda czynność przyszła, przeszła zabarwiona jest komponentem lękowym. Setki informacji docierają do nas każdego dnia. Człowiek boi się również o otaczający świat, o powiększające się globalne ocieplenie, o wymierające gatunki zwierząt, o trudną sytuację polityczną państw na Bliskim Wschodzie. Słuchając wiadomości jako litanii kataklizmów, morderstw, gwałtów i zamachów trudno w dzisiejszym świecie nie odczuwać lęku. Ważne jest by znaleźć złoty środek, i sprawić aby lęk był dla nas jedynie sygnałem alarmowym, tak jak w świecie zwierząt, a nie dyktatorem naszego życia.

3. Leczenie lęku.

Psychologowie humanistyczni odrzucają ekspozycję behawioralną i zasady psychoterapii analitycznej, skonstruowali własne techniki i metody leczenia. Najważniejsze w terapii stało się dla nich to jak, „ułatwić i przyspieszyć harmonijny rozwój jednostki, co robić, aby umiała ona aktualizować swoje potencjalne szanse, aby stała się autentycznym i twórczym człowiekiem”. W tym podrozdziale omówię trzy techniki, mianowicie: psychoterapię skoncentrowaną na kliencie, system wychowania humanistycznego i grupy spotkaniowe.

Najbardziej powszechną i popularną z technik terapii psychologii humanistycznej jest terapia skoncentrowana na kliencie (client-centred-therapy). O ile, w technikach poznawczo-behawioralnych najważniejsza była postawa i chęci do leczenia pacjenta, tak w tej metodzie o powodzeniu decyduje postawa terapeuty. Zachowanie terapeuty „musi być kongruentne, czyli zgodne z jego prawdziwymi przekonaniami. Nie może on grać roli, wkładać maski i udawać, że podoba mu się to, czego w istocie nie znosi”. Poza tym psycholog powinien akceptować pacjenta i szanować go. Ważne jest, aby terapeuta stworzył odpowiedni klimat i zdobył zaufanie pacjenta. W takich warunkach ludziom owładniętymi rożnymi zaburzeniami lękowymi łatwiej jest opowiadać o sobie i swoich problemach. Terapeuta powinien również posiadać umiejętność „wczuwania się” w świat chorego. Nie może zaś krytykować i oceniać podczas sesji.

Takie nacechowane zaufaniem, autentyczne podejście psychoterapeutyczne ma pomóc pacjentowi samodzielnie określić i zrozumieć problemy oraz trudności rozwoju. Terapia ta „opiera się na założeniu, że możliwości człowieka są ogromne. że sam umie on rozwiązywać konflikty i dysharmonie w rozwoju”. Niestety nie ma żadnych danych na temat jej skuteczności.

Inna formą terapii są grupy spotkaniowe. Mają one głównie na celu poprawę stosunków interpersonalnych. Osoby z zaburzeniami lękowymi zazwyczaj są nieśmiałe i posiadają obniżoną samoocenę. Spotkania grupowe mają usprawnić komunikację międzyludzką. Grupy spotkaniowe nie są przeprowadzane według jakiegoś ściśle określonego planu. Wypowiedzi członków tych grup są swobodne i spontaniczne. Celem grup jest rozwój autentycznych relacji między chorymi, jak również uczenie się otwartej rozmowy o swoich doświadczeniach i przeżyciach emocjonalnych.

Coraz częściej psychologowie humanistyczni pracują nad stworzeniem systemu wychowania humanistycznego, które opierałoby się na głównych założeniach omawianej w tym rozdziale koncepcji psychologicznej. Sformułowano pięć zasad takiego wychowania:

1.„dążenie do integracji osobowości; wychowanie ludzi, których myśli i działania były zgodne;

2.rozwój autonomii jednostki; uniezależnienie jej od przypadkowych bodźców i nacisków zewnętrznych, a także od przeszłości;

3.kształtowanie postaw allocentrycznych; koncentrowanie uwagi na innych, a nie na samym sobie;

4.rozszerzanie świadomości; wychowywanie ludzi zdolnych do refleksji nad życiem;

5.formułowanie tożsamości, która pozwala odpowiedzieć na pytanie „kim jestem”, która jest względnie stabilnym układem w zmieniającym się świecie”.

Zasady wychowania humanistycznego, które przedstawiłam powyżej są godne uwagi. Znajduje się w nich wiele elementów, na które dzisiejsi psychologowie i pedagodzy powinni zwrócić uwagę przy formułowaniu celów wychowania i uczenia. Niestety psychologowie humanistyczni nie stworzyli na tej podstawie żadnego całościowo opracowanego systemu, który mógłby być alternatywą dla nauczenia lekcyjno-klasowego. Jest to na razie projekt w trakcie realizacji.

Przedstawiłam tylko kilka technik psychologii humanistycznej. Jest ich o wiele więcej, jednakże wszystkie opierają się na tych samych regułach. Ważna jest przede wszystkim postawa terapeuty. Spokój, opanowanie i ciepły klimat, jaki powinien stworzyć ma na celu zmniejszenie napięcia lękowego u pacjentów. Ważna jest również umiejętność empatycznego zrozumienia problemów chorego. Antoni Kępiński uważał, iż „nieraz spojrzenie lekarza, jego uspokajające słowo, gest, dotknięcie ręki przynoszą ulgę choremu, zmniejszają jego lękowe napięcie, a nawet odczuwanie bólu”. Terapia psychologii humanistycznej jest skoncentrowana na stworzeniu jak najlepszej atmosfery do szczerej rozmowy z chorymi o ich problemach. Wydaje się, iż bardzo ważne w terapii są również grupy spotkaniowe. Konfrontacja z innymi chorymi pozwala rozumieć swoje bariery w nawiązywaniu kontaktów, a także pokazuje pacjentom, iż nie są w swej chorobie osamotnieni.

Terapii psychologii humanistycznej można wiele zarzucić. Jej techniki nie są opracowane równie rzetelnie, co techniki psychologii poznawczo-behawioralnej. Niektórzy uczeni uważają, iż jest ona „antyintelektualna, że przedkłada przyjemne przeżycia emocjonalne nad problemy poznawcze i (…) czasem prowadzi do zachowań infantylnych”. Minusem jest również to, iż jest bardzo mało źródeł, z których można by się czegokolwiek dowiedzieć na temat skutków terapii. Jednak mnie się wydaje, że główne postulaty są bardzo trafne. Dobry kontakt i indywidualne podejście do pacjenta powinny być, w każdej z technik terapii, postawione na pierwszym miejscu. A szczera, autentyczna rozmowa może z pewnością przynieść więcej korzyści niż szkód.

Zakończenie

Konkretne sposoby leczenia lęku zależą od koncepcji natury ludzkiej jaką przyjmuje psychoterapeuta, czyli od filozofii, z kolei sama psychoterapia musi też być rozpatrywana w kategoriach skuteczności.

Pierwszą koncepcją, którą omówiłam w swojej pracy, była psychoanaliza. Według, której postępowanie ludzi jest całkowicie uzależnione od „wewnętrznych sił dynamicznych, zwanych (…) popędami, potrzebami lub dążeniami”. Są one nieświadome, często występują pomiędzy nimi konflikty, których człowiek nie rozumie i nie potrafi rozwikłać. Istnienie człowieka „zależy od gry nie znanych nam sił ukrytych w podświadomości”. Głównym mechanizmem ludzkiej psychiki, są mechanizmy obronne. Dzięki nim „uzyskujemy kompromis pomiędzy imperatywami instynktów i otaczającego nas świata”. Mechanizmy te są często albo używane niewłaściwe, albo zawodzą, czemu w tych dwóch przypadkach towarzyszy lęk.

Lęk, według Zygmunta Freuda wynika z doświadczeń dziecięcych, przede wszystkim edypalnych, co starałam się pokazać w pierwszym rozdziale mojej pracy. Jest wpisany w rozwój osobowy jednostki. Już podczas aktu narodzin człowieka odczuwa silny lęk, spowodowany rozdzieleniem go z matką. Takie uczucia przykrości i obawy będą powtarzały się w całym cyklu ludzkiego życia jako sygnały alarmujące niebezpieczne dla życia sytuacje. Freud nazwał taki lęk, lękiem realnym. Odróżnił od niego lęk neurotyczny, do którego zaliczył rożnego rodzaju fobie, nerwice natręctw i napady paniki. Lęk traktowany jest przez psychoanalityków jako choroba nieuleczalna, toteż psychoterapia nie likwiduje źródeł ludzkich lęków.

Jeżeli chodzi o skuteczność terapii psychoanalitycznej, zdania są podzielona. Psychoanalitycy twierdzą, iż jest wysoka natomiast tacy badacze, jak Frederic Crews, czy Adolf Grünbaum uważają, że jest niewielka. Jest to metoda nie posługująca się metodologią naukową, a wiec nieweryfikowalna eksperymentalnie. Co za tym idzie, stwarza możliwości do nadużyć i wielości interpretacji. Lęk warunkowany jest zetknięciem się czynników biologicznych i kulturowych. W moim przekonaniu ta biologia odgrywa w koncepcji lęku Freuda zbyt dużą rolę.

 

Drugim spojrzeniem na jednostkę ludzką była koncepcja behawiorystyczna. Na jej podstawie można wysnuć tezę, że człowiek jest wytworem okoliczności. Behawioryści stworzyli „mechaniczny obraz jednostki zewnątrzsterowanej”. Poprzez manipulację różnymi bodźcami można zmieniać zachowanie człowieka, przez co staje się on całkowicie nieautonomiczny. Natura człowieka „zdeterminowana jest przez prawa homeostazy i regulacji”. Mózg ludzki daje nieograniczone możliwości uczenia się. Jeżeli jednak zawiedzie „wrodzony mechanizm homeostazy”, bądź uczenie nie przebiega w prawidłowy sposób, pojawiają się różnego typu patologie. Są to na przykład zaburzenia lękowe, które są skutkiem wadliwego uczenia się i zniekształceń poznawczych.

Różnego rodzaju jednostki zaburzeń lękowych, jakie omówiłam w pracy są przez psychologów poznawczo-behawioralnych traktowane jako łatwo zamienialne nawyki. Terapia nastawiona jest na zmianę jednego nawyku na drugi, przez co likwiduje źródło problemu. Pytanie, które tu powinno się postawić to, na ile jest w tym skuteczna? Jest to terapia posługująca się metodą naukową, więc nie stwarza możliwości do nadużyć, jak zdarzało się w przypadku psychoanalizy. Psychologowie poznawczo-behawioralni są zgodni, iż techniki tej terapii są bardzo skuteczne i eliminują źródła lęków.

Jednak nauka nie implikuje trafnego wizerunku ludzkiej egzystencji. Co za tym, idzie trafnego obrazu oddziaływań psychoterapeutycznych. Najlepszym przykładem bezradności nauki wobec prób możliwości wyjaśnienie ludzkiego zachowania jest „obserwacja ludzi znajdujących się w sytuacjach skrajnych, takich jakie były udziałem więźniów obozów koncentracyjnych”. Według behawiorystów ból, głód, zagrożenie życia, poniżenie mogą spowodować na tyle silne zaburzenia regulacji i homeostazy, że ludzie powinni jedynie zacząć się kierować instynktem samozachowawczym. Mianowicie, robić wszystko, aby zapewnić sobie przetrwanie, czyli zabijać innych ludzi na rozkazy prześladowców, wydzierać sobie pożywienie. W niektórych przypadkach takie zachowania miały miejsce, jednakże dziś wiemy, że zachowanie wielu ludzi było całkowicie odmienne. Victor Frankl na podstawie własnych przeżyć i doświadczeń z obozu, sformułował system terapeutyczny, który był krytyką behawioryzmu. Uważa on, że „nauka wobec człowieka stoi najczęściej na stanowisku redukcjonizmu, (…) sprowadza funkcje bardziej złożone do prostszych”i próbuje wyjaśnić zachowanie człowieka. Według niego behawioryzm traktuje jednostkę ludzką jak rzecz, obiektywizując ją. Natomiast Egzystencja uchyla się od urzeczowienia. Victor Frankl pisał, iż „egzystencja nigdy nie jawi się przed mymi oczami jako przedmiot, a raczej stoi zawsze za moim myśleniem, jako podmiot. I tak w ostateczności egzystencja to misterium”. Jednakże to zagadnienie wymagałoby odrębnego omówienia.

W odróżnieniu od psychoanalizy i behawioryzmu psychologia humanistyczna zajmuje całkowicie odmienne stanowisko w sprawie natury ludzkiej, jak i technik psychoterapii. Zachowanie człowieka, tylko we wczesnych fazach życia jest zdeterminowane przez czynniki zewnętrzne. Dorosły człowiek zdaje sobie z tego sprawę, iż na jego teraźniejsze życie wpływają doświadczenia z przeszłości. Jednak on sam decyduje, czy ulega nim, czy też odrzuca i na nowo określa swą przyszłość. Główną cechą człowieczeństwa jest „zdolność do rozwoju, zdolność do przezwyciężania własnej przeszłości, możliwość podejmowania wyborów i decyzji oraz przejmowanie odpowiedzialności za własne życie”. Człowiek może funkcjonować wbrew zasadom regulacji i homeostazy. Skrajnym przykładem tego, może być zdolność człowieka do autodestrukcji, natomiast łagodniejszym wybór takiej drogi życia, gdzie dla osiągnięcia celów człowiek jest w stanie poświęcić pełnie zdrowia.

Uczucie lęku, jakie towarzyszy człowiekowi nie jest koniecznym złem. Jest czymś naturalnym w życiu ludzkim, tak jak przyszłość. Natomiast w kategoriach psychiki przyszłość to rozwój, czyli elementarna funkcja naszego Bycia.

Psychoterapeuta nie stara się usuwać lęku, tylko mu towarzyszy. W psychologii humanistycznej pojęcie leczenia nie ma sensu, podobnie jak ocena skuteczności. Psychoterapeuta dąży do tego, aby uświadomić pacjentowi, że dzięki świadomości samego siebie i otaczającego świata „jest w stanie polegać na sobie, (…) wybierać swoje miejsce w świecie, zajmować własne stanowisko wobec podstawowych problemów egzystencjalnych. Być zdrowym oznacza być podmiotem działania, a nie przedmiotem w cudzych rękach”.

W sferze psychoterapii zarówno psychoanaliza jak i psychologowie poznawczo-behawioralni są zwolennikami zewnątrz sterowalności. Chcą ingerować w psychikę ludzką z zewnątrz. Psychologowie humanistyczni chcą zrozumieć psychikę od strony psychiki, czyli przez analizę jej rozwoju. Obraz człowieka w psychologii humanistycznej uważam za podstawę terapii najbezpieczniejszą dla pacjenta. Psychologia humanistyczna antycypowała rozwój współczesnej formy psychoterapii: poradnictwa filozoficznego.

Poradnictwo filozoficzne nie zajmuje się „analizą konkretnych zjawisk psychicznych, nie prowadzi badań dotyczących procesów poznawczych, emocji czy funkcjonowania mózgu”. Poradnie filozoficzne powstają z potrzeby rozmowy, próby uporządkowania własnych przemyśleń i wspólnego zastanowienia się nad możliwościami różnych rozwiązań problemów z jakimi borykają się uczestnicy. Tak jak przedmiotem psychologii są stany psychiczne, tak filozofii stany racjonalne (na przykład sądy, przekonania, twierdzenia). „Filozofia może pomóc we wskazaniu błędów w myśleniu, ocenieniu, formułowaniu twierdzeń poznawczych leżących u podstaw naszych działań. (…) Filozofia uczy bowiem krytycznego myślenia, racjonalnego działania, dociekania prawdy, rzetelności. To od nas zależy jak te umiejętności wykorzystamy w codziennym życiu. Sens poradnictwa filozoficznego opiera się na przeświadczeniu, że poznanie racjonalnego rozwiązania danego problemu może pomóc w jego praktycznym rozwiązaniu”.